【每日晨读】前纵隔囊性占位的诊断 与鉴别诊断思路

人生犹如走山路，可能会历经高峰，也会落入低谷。想要冲出低谷，就要学会调整心态、沉淀自己。好的心态，是面对风雨，迎难而上；是身在低谷，不轻言放弃。拥有好的心态，我们才能在遭遇挫折时笑着面对。

群内讨论

真人:
中老年女性，左前纵隔囊实性占位，边界比较清晰，肺组织受压改变，考虑良性病变，囊性胸腺瘤？鉴别囊性畸胎瘤

宇宙:
左前中纵隔囊性肿块伴壁结节，结节强化，边缘光整，邻近血管及左侧支气管受压，左侧胸水，考虑囊性胸腺瘤

邢瑞欣:
老年女性，定位前纵隔，近圆形囊性低密度影，壁厚有软组织影，强化明显，定性良性肿瘤，囊性畸胎瘤，囊肿，鉴别，转移瘤，胸腺瘤

空格:
病灶的后内下增厚的包膜未见连续，纵隔脂肪浑浊密度增高、左侧胸腔积液，开始出现前胸后背的疼痛，完全可以用囊性灶破裂，引起化学刺激来解释。  不然看着软趴趴的病灶，既不可能是转移或侵犯胸膜引起的积液，也不像单纯纵隔或胸腺脓肿，因为白细胞不高。囊肿破裂是最好的解释。  这点就是手术指征。   定性  良性。    分析下来源：  1 这个部位常见的囊实性病灶有 囊性畸胎瘤、胸腺瘤出血囊变、支气管囊肿伴感染，淋巴管来源(前无神、后无皮，神经源性肿瘤不用考虑)。从发病年龄看，胸腺瘤>畸胎瘤，从壁结节强化后面丝丝拉拉的强化看，畸胎瘤可能大。两者都可以接受。综合囊性畸胎瘤破裂大于胸腺瘤出血囊变

衡妈:
老年女性，定位是关键。左前中纵隔囊实性占位，囊性为主，囊壁厚薄不均，局部内壁可见壁结节，增强中等强化。考虑囊性畸胎瘤，鉴别胸腺瘤。

Dr. xiao:
成熟囊性乏脂性畸胎瘤可能，增强只看到一期（动脉晚期），如果能有两期，能看到囊壁结节动态增强方式，确定囊变结节以发育成熟的畸形血管团为主，影像上出现静脉期强化程度的进一步加强，就更有把握

放射线:
左侧纵隔囊性占位，可见壁结节，与纵膈结构分界不清，左肺组织受压，左侧内乳动脉增粗，壁结节明显强化，左侧胸腔积液，考虑囊性畸胎瘤，鉴别胸腺瘤？甲状腺来源肿瘤？

知识扩展

临床概述 

（1）起源于胚胎迁移过程中被滞留在纵隔内（主要是胸腺区）的原始生殖细胞。按其所含胚层的成分，分为成熟畸胎瘤、成熟囊性畸胎瘤（皮样囊肿）、不成熟畸胎瘤(恶性畸胎瘤)。 

（2）成熟畸胎瘤最常见，由分化成熟的组织所构成，最常见于儿童和年轻人。一般无明显临床症状。

（3）未成熟畸胎瘤发生于成人时，盆腹区相对多见，常有侵袭性，并表现为恶性倾向。恶性畸胎瘤除了不成熟或成熟的组织外，还包含恶性组织，预后不良。

影像学表现

（1）畸胎瘤常见于血管前间隙。 

（2）多呈囊性并可见脂肪、软组织，骨化或钙化等多种组织成分，囊性和脂肪成分是特征性的CT表现，但并非良性征象。 混合软组织密度结节部分含钙化或骨化成分也较具有诊断意义（所谓Rokitansky结节）。

（3）50%的病例可见钙化，病灶中牙齿和骨骼相对少见。 

（4）囊性畸胎瘤（皮样囊肿）中有液体、脂肪，若有脂肪ー液体平面时更具有特征性、囊内液体的CT密度不一，有的可达软组织密度。

（5）肿瘤的囊性区由于密度低，被周围组织环绕，增强扫描时可见壁的环形强化。

（6）皮样囊肿的囊壁多较清晰，厚度一般为2-5mm。

（7）CT有助于良恶性的鉴别：

①良性畸胎瘤，通常轮廓清晰、表面光滑，多呈囊性，多含油脂成分；

②恶性畸胎瘤，轮廓不清，边缘有毛刺，有时散在，多表现为实性肿块，较少含有脂肪成分。恶性肿瘤向周围脂肪浸润生长，増强扫描呈一过性显著强化。恶性畸胎可产生胸腔积液或心包积液，且逐渐增多。

鉴别诊断

典型畸胎瘤是含有多种组织的混合物，CT上有脂肪、软组织和钙化密度影，此种CT密度的多样性表现为畸胎瘤诊断提供了重要线索，并可借此与其他肿瘤进行鉴别诊断。 

【重点提醒】

（1）典型的畸胎瘤可见脂肪、软组织和钙化等多种组织成分，钙化和脂肪成分是特征性的CT表现。 

（2）皮样囊肿的囊壁显示较清晰。前纵隔的巨大囊性肿块，以畸胎瘤最为常见！

（3）恶性胎瘤常轮廓不清，边缘有毛刺，多表现为实性肿块，较少含有脂肪成分，呈侵袭性生长，CT增强呈一过性显著强化。

畸胎瘤漫谈

1.畸胎瘤是源于幼稚生殖细胞的肿瘤。它即不来源于受精卵，亦与妊娠毫无关系，不要理解偏了。

2.成分复杂是畸胎瘤的特点，可有皮肤、毛发、骨骼、牙齿、脂质、神经组织，甚至消化道呼吸道粘膜及肌肉等成分。含三个胚层组织的一般称为畸胎瘤，含有两个胚层组织的称之为皮样囊肿。可统称畸胎类肿瘤。

3.畸胎瘤绝大多数为良性，称之为“成熟畸胎瘤”。少数为恶性，称之为“未成熟畸胎瘤”。畸胎瘤恶变率非常低（2-3%）。未成熟畸胎瘤多见于下腹盆区，似乎一出世即贴上了恶性的标签，病灶常散在，且无固定包膜限制。

4.畸胎瘤多发于人体中线区域。迁徙过程中会滞留纵隔内。

最经典且好发部位为前下纵隔凸向左右胸腔。有时肿块巨大甚至占据整个一侧胸腔。

5.绝大多数畸胎瘤术前通过CT检查能够得到明确诊断。

囊壁样结构结构块影中低密度脂质成分及致密骨骼影、牙齿影、钙化等都是有力证据。

典型的皮样囊肿可以观察到脂液平面。

部分畸胎瘤内可以观察到含有钙化影的实性成分结节（Rokitansky结节)。

6. 畸胎瘤强化不明显，部分为轻度环形强化。未成熟畸胎瘤可呈较明显不均匀强化。

7.怀疑恶性畸胎瘤者应检测血清的甲胎蛋白（AFP）和绒毛膜促性腺激素（HCG）水平，对诊断和预后判断均有指导意义。

END

编辑：李  剑

审核：徐  晓