肾科医生说的“预后好”,并非仅尿蛋白降到多少，而是这2个方面

周逊 肾内科主任医师按照字面理解，预后一般指的是对创伤或疾病可能造成的后果的预测。对于肾病来说，预后，则指的是病情发展趋势与最终结果。一般将预后分为“预后好”及“预后差”两种，预后好也称为预后良好，预后差也称为预后不良。通俗来说，肾病预后好，就是以后不发展成尿毒症或发展成尿毒症的风险非常低，也不会因并发症而出现意外（死亡）；肾病预后差，就是以后更容易发展成尿毒症或发展为尿毒症的风险非常高，或因并发症而发生意外（死亡）。以单纯性镜下血尿为主要表现的IgA肾病为例，此类肾病的预后是非常好的，因为多不会进展成尿毒症，也不会有威胁生命的并发症发生；以同时出现其它并发症的糖尿病肾病Ⅴ期为例，此类肾病的预后就非常差，因为更容易进展成尿毒症，也常常会出现严重并威胁生命的并发症。第一个病例，以单纯性镜下血尿为主要表现的IgA肾病，患者的尿蛋白是不高的；而第二个病例，同时出现其它并发症的糖尿病肾病Ⅴ期，患者的尿蛋白通常是比较高的。从如上两个病例，似乎可以得出一个结论，尿蛋白一直不高或正常的肾病，就是“预后好”的；尿蛋白一直较高或很高的肾病，就是“预后差”的。为了保证“预后好”，经治医生都会给患者进行包括降蛋白治疗的综合治疗，若能将尿蛋白降了，患者的预后就会好。真实情况都是这样吗？你会发现，诸如多囊肾病、高血压性肾损伤、尿酸性肾病及慢性肾盂肾炎等肾脏疾病，患者的尿蛋白一般都不是很高，甚至其24小时尿蛋白定量处于正常范围，他们最后有不少也发展成了尿毒症，或死于严重并发症，也就是说也有“预后差”的。这究竟又是什么原因？因此，肾科医生说的“预后好”，并非仅仅尿蛋白降到多少，而应该看如下这两个方面。一.造成肾脏持续损伤的因素有哪些？免疫性损伤、感染性侵袭、药物性毒害、高血压冲击及生活方式与饮食习惯伤害等等，都会造成肾脏出现持续损伤，这些都是肾病预后差的影响因素。免疫性损伤，临床可表现尿蛋白高；感染性侵袭，临床可表现为上呼吸道或尿路感染等；药物性毒害，临床可见于长期或大剂量使用肾毒性药物（如解热镇痛剂）；高血压冲击，临床多见于原发性高血压或继发性高血压（肾性高血压）；生活方式与饮食习惯伤害，则见于经常熬夜与高蛋白饮食等不良生活方式与不合理饮食习惯。如果能减少或避免这些因素对肾脏持续造成损伤，患者就“预后好”，否则“预后差”。这就需要采取综合治疗措施，其中也包括降蛋白治疗。这就是肾为先重点说的与预后有关的第一个方面。二.肾小球滤过率的下降趋势又如何？要想弄清楚肾病患者的预后好不好，多需要动态观察病情，这其中主要看肾小球滤过率（GFR）的下降趋势到底怎样？无论是否有还是没有如上提到的造成肾脏持续损伤的因素存在，都需要定期检测或估算患者的GFR，并与之前作一比较，而且应该以多次检测或估算的GFR作比较，才更有意义。比如，一位多囊肾病患者，两年前的GFR为80ml/min，虽然该患者尿蛋白不高、也没有高血压、未乱用肾毒性药物，也无其它影响因素，可是一年前的GFR却下降至70ml/min，三月前的GFR又下降到60ml/min。这样看来，这位患者的GFR下降趋势是非常明显的，其预后一定是差的。这就是肾为先重点说的与预后有关的第二个方面。总结一下：判断肾病预后，患者不能只关注尿蛋白还有多少或尿蛋白降了多少，而应该综合考虑多方面因素对病情的影响。除了传统的肾损伤因素之外，更应该看患者的肾小球滤过率（GFR）下降趋势。因此，定期检测或估算GFR并动态观察与比较GFR更能准确判断肾病预后好还是差。