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Oct 15 每周一案 欢迎大家来到每周一案第126期，今天图图将带大家了解绝谷不食案。 赵某，女，56岁，四川省德昌县人，1998年诊，绝谷不食五天。 【初诊】 患者5天前，于傍晚冒雨下地劳动，回家后即感食欲不振，不思饮食。翌日就诊于县中某医，予中药2剂，见有西洋参、麦冬、石斛、麦芽、白蔻之类，似清暑益气汤化裁之方。然服后无效，病情渐渐加重，以至饮食难进，数日来只能饮少量米汤，乏力思睡，不起于床。 【二诊】 诊其舌，见舌体瘦小，舌质绛红，苔则为薄薄一层干黑苔，质干少津，犹如舌面之上撒上一层焦黑炭粉。笔者依所学教材所言，“黑苔主里寒或里热重证”，“苔焦黑干燥，不论病起外感或内伤，均为热极津枯之证”；教材又言，绛红舌有三因，“邪热亢盛，气血沸涌”，“热人营血，耗伤营阴”，“阴虚水涸，虚火上炎”。若以此来看，前医用清暑益气汤方向不错，为何不仅无效，反而病情加重? 再诊其脉，双手冰凉。诊其右脉，轻取、中取皆不应，重取推筋至骨仅得微弱脉动，按之欲绝，微细无力。诊其左脉，轻取而得，但弦细如蛛丝，且兼识分如琴弦将断，稍以中取，脉瞬时消失不见。此为正气大衰，有脱证之险。 以其舌言，当为阴虚津涸；以其脉言，当为阳虚将脱。舌脉不符，何去何从？笔者思索良久，结合四诊，恍然大悟，决定以脉为凭。 【辨证】肝郁脾虚，湿缚阳气，中阳受损，虚阳浮越。 【治法】温阳益气，疏肝健脾。 【处方】附子理中汤合逍遥散加减。 【方药】制附片15g(另包，先煎40分钟)，干姜12g，红参15g，炒白术15g，茯太1Sg，葛根15g，白芍12g，当归12g，柴胡12g，肉桂10g，砂仁10g，薄荷6g，炙甘草6g。 【用法用量】3剂，水煎服，一日半一剂。 【三诊】 5日后，患者自诉服中药后，病情很快好转，第二日开始饮食渐渐增加，第三日基本恢复正常，精神好转。患者的精神状态与5日前判若云泥。路边查其舌脉，皆已恢复，舌淡紫，苔薄白腻，脉弦细。遂治愈。 按 本案辨治有两难。 # 第一难 发病在夏月，故前医辨证为暑邪伤气。清暑之剂，以清代王孟英之清暑益气汤最为有名。但王氏清暑益气汤主治暑热伤及气津，药多寒凉，脾虚阳虚不可用。前医误投王孟英清暑益气汤，伤及脾阳，遂病情加重。 实际上，正本清源而言，比王孟英早约600年，金代李东垣的清暑益气汤方为正方。东垣清暑益气汤由黄芪、苍术、升麻、人参、神曲、橘皮、白术、麦冬、当归身、炙甘草、青皮、黄柏组成，健脾燥湿为优。前医若投东垣清暑益气汤，尚不至此。 # 舌象最难。患者舌质绛红，苔干黑如炭粉，乏津。从舌象来看，确实是阴津受损之征，故前医以西洋参、麦冬、石斛养阴。但中医辨证当四诊合参，而舌象多假象，尤其需要仔细诊察证候。结合望诊、切诊及乏力思睡等脏状来看，当为中阳大亏、阳虚欲脱之证，但舌绛红、苔干黑如何解释？笔者当时思索良久，所思即此。患者本为阳虚，脾阳不足，胃气受损，有渐脱之势。 然古虽现假象，但脉象却能提供阳衰之征象。《伤寒论》云:“脉萦萦如蜘蛛丝者，阳气衰也。”阳气虚极，虚阳上浮，煎迫上焦津液，上焦津液受损，故舌象见阴津损之征，此为东垣所云“阴火”。但此时绝不可养阴生津，否则重损虚阳，雪上加霜。治疗当温补中阳，阳气足则虚阳潜纳，回敛于中下焦，气化蒸腾水液，刚上焦津液充足，舌象自解。可见，以苔质润不润来辨别黑苔之寒热，尚值得商榷。 【体会】 患者家境清寒，忧思过度，思虑伤脾，脾土气结，日久肝郁脾虚，故平素即应为脾虚之证。当夏月辛苦劳役，又为雨水所伤，复感寒湿阴邪，遂中伤脾阳。 本当健脾燥湿，疏肝解郁，不料又误投寒凉，脾阳更伤。中阳受遏，气化不行，津液不运，上不承津，虚阳浮越，灼伤上焦阴津，故舌现阴虚假象。 正如《脾胃论》所云:“胃既受病，不能滋养，故六腑之气已绝，致阳道不行，阴火上行。……脾胃既为阴火所乘，谷气闭塞而下流，即清气不升，九窍为之不利。胃之一腑病，则十二经元气皆不足也。气少则津液不行，津液不行则血亏。 故治疗以附子理中汤与逍遥散合方。附子理中汤温补脾肾之阳，祛寒湿、通阳气，阳气足则回，阳回则正安。逍遥散疏肝木、补脾土。两合用，使中阳得运，气津得敷，故病可愈。方中加肉桂，为增温阳之力，更添回阳之功。加砂仁，既可健脾化湿，又可收纳元气。 小测试 1 为何笔者认为东莞清暑益气汤更适合该患者？ 点击空白处查看答案 因为其不但清暑益气，而且健脾燥湿。 2 逍遥散有何作用？ 点击空白处查看答案 疏肝木、补脾土。 3 为何作者说舌诊最难？ 点击空白处查看答案 但中医辨证当四诊合参，而舌象多假象，尤其需要仔细诊察证候。
<END> 编 辑 | 尹祚兵 校 对 | 李佳惠 主 编 | 李佳惠 总 编 | 杨智森 （参考书目：选自汪剑主编 《蜀山医案——经方临证知行录 》 人民卫生出版社) |
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