 叶天士为清代医学家，一生忙于诊务，著作不多。所著《外感温热论》为温病学建立了辨证论治体系。而由门人整理的《临证指南医案》，集中反映了叶氏的学术思想与临床经验。余自弱冠读至古稀，其至醇至精，回味无穷。今就其医话数则，析义如下，以冀与同道共飨。 伤寒必究六经，伏气须明三焦 见于《痞》病篇。叶氏云：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营。辨营卫气血，虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异。”伤寒当以六经辨证，而伏气为温病范畴，不可用六经辨证。案中有几例伏暑医案，为暑湿内伏，夹食发病，故用三焦辨证，叶氏拟黄芩滑石汤类方施治。 上焦宜降宜通，下焦宜封宜固 见于《吐血》篇。失血属于危症，多由浮阳或痰火盘踞于上，络脉受损所致。亦有少年阴火直上直降者，上为咳血，下为肛瘘。案中对失血治法论述颇详，大旨为上焦以降浮火为主，下焦以固封阴精为要。通降之药如黑栀子、牛膝、苏子、郁金、连翘、牡丹皮、降香等；固封之品如山药、地黄、鳖甲、白芍、黄精、玄参、麦冬等。 治痰须健中，熄风可缓晕 见于《眩晕》篇。眩晕由痰而致者，并不少见。案中多处提到“内风夹痰”“痰晕”“痰多作眩”等。治疗当以健脾化痰为主，佐以平肝熄风，健脾取白术、半夏、橘红、茯苓、陈皮等，熄风取天麻、菊花、钩藤、白蒺藜等。但叶氏又常佐以滋阴药，如何首乌、枸杞子、桑葚子、黑芝麻、柏子仁等，以冀滋水涵木，木平土安。 肝为起病之源，胃为传病之所 见于《木乘土》篇。肝为风木之脏，性急而动，所生之病，多风多火，或乘脾胃，或上吸肾水，或木火刑金，或木复生火，故其生病，较他脏为多。但肝病首犯中焦者多，中焦者，枢纽也，病犯于此，脾胃失和，营卫不生，必旁及他脏，故曰“胃为传病之所”。医圣有言“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。实其脾胃，乃防变之上策。叶氏所言，与医圣之旨相同。 高粱无厌发痈疽，淡泊不堪生肿胀 见于《肿胀》篇。饮食不节，致病颇多。若膏粱肥厚，贪得无厌，久而营卫失和，经脉不通，在外发为痈疽，在内发为癥瘕。但若一味地清淡饮食，“不食人间烟火”，会使气血不足，营卫失养，清气不升，浊气不降，清浊不分，遂生肿胀，这在营养匮乏时期，并不少见。有的人为了瘦身美容，节食过度，引起营养不良性浮肿，当今亦有所闻。 保和化食，白金祛痰，附姜暖中，参苓养胃，生脉敛液 见于《痞》病篇。痞病有虚证，有实证，不可一方通治之。食积者，用保和丸消食化积；痰积者，用白金丸（白矾、郁金）消痰散积；寒凝者，用干姜、附子类温热药温阳驱寒；气虚者，用人参、茯苓类药益气健脾；还有因心劳过度而致者，当益气养阴，用生脉饮治之。 脾升则健，胃降则和。太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安。脾喜刚燥，胃喜柔润 见于《脾胃》《便闭》《泄泻》等诸篇。脾胃之论，详于东垣，所立补中益气、调中益气、升阳益胃等汤，诚补前人之未备。但东垣详治于脾，而略治于胃，叶氏补之，拟定益胃汤（沙参、麦冬、生地、玉竹等）滋阴养胃。且叶氏又将脾胃功能分而述之。此段医话，最为中肯、完备。被医家称为“名言至论，深得内经之旨。” 升之不息为风阳，抑而不透为郁气 见于《肝火》篇。肝为刚脏，内寄相火，五志过激，阳冒无制，必上扰清窍，出现头晕、耳鸣、呕涎等，此即“升之不息为风阳”，治以潜降法，药如焦栀子、羚羊角、菊叶、芦荟、黄连，龙荟丸等。若气机当升不升，当降不降，抑制不舒，此即“抑而不透为郁气”，治以疏肝理气法，药如郁金、瓜蒌、荷叶、薄荷、石菖蒲等。 开上郁，佐中运，利肠间 见于《湿》病篇。此乃叶氏治疗湿病之三法，又称“三消走泄法”。湿郁上焦，当开肺气，药如杏仁、大竹叶、瓜蒌皮、桔梗、鲜芦根、通草等；湿郁中焦，当健脾运化，药如白蔻仁、半夏、苍术、白术、藿香、谷芽、陈皮等；湿郁下焦，当宽肠渗利，药如厚朴、大腹皮、枳实、茯苓、猪苓、滑石等。 龙相宁则水源生 见于《肝风》篇。“龙相宁”指龙雷之火安宁，“水源生”指肾水不断资生，唯此才能保持水火交济，阴阳平衡。而临床上常常见到水亏火旺证，即肾水不足、肝火旺盛。治疗上可以采取“急则治其标”平息肝火法；也可采取“缓则治其本”滋水涵木法。前者如天麻、甘菊、霜桑叶、白蒺藜、双钩藤、茺蔚子等；后者如何首乌、地黄、山萸肉、白芍、女贞子、麦门冬、玄参、龟板、鳖甲等。 外饮以治脾，内饮以治肾 见于《痰饮》病篇。叶氏治疗痰饮，遵《金匮要略》痰饮篇治法，“病痰饮者，当以温药和之。”由外界风寒所致之痰饮，以肃肺健脾为法，方如外台茯苓饮、苓桂术甘汤、小青龙汤等；内饮者，由脾肾气虚所致，以健脾温肾为法，方如真武汤、金匮肾气丸等。 欲求阳和，须介属之咸 见于《不寐》篇。叶氏治疗不寐，有对肝阳不降，阴亏阳浮证之酸枣仁汤；有对阳跷空虚，阳不入阴证之半夏秫米汤；有对胆火不宁，痰液扰心证之温胆汤；还有对肝肾阴损，浮阳上扰之介类酸咸收敛法，药如龟板、鳖甲、淡菜等，加入养阴之熟地、五味子、山萸肉、天冬等，以使阴阳和谐，夜眠自安。 久病宜通任督 见于《痿》病篇。痿病多责于阳明脉空虚，或肺热叶焦，或湿热下注等。叶氏医案中有任督失养而致者。下肢痿躄，病多久羁，随用参芪，亦未能救下。叶氏用温补任督法，药如鹿茸、肉苁蓉、当归、补骨脂、巴戟天、枸杞子等。方如四斤丸（组成为木瓜、天麻、肉苁蓉、牛膝、附子，或加乳香、没药等），金刚丸（组成为萆薢、杜仲、肉苁蓉、菟丝子）等。 谷食养生，可御一生；药饵偏盛，岂可久服 见于《痹》病篇。痹病治疗比较棘手，即是以毒药攻邪，亦只能祛其大半，叶氏云：“爱护身体，勿劳情志，便是全功道理。”药物是用来纠偏的，祛其所胜，使其平衡，尤其祛风寒、疗痛痹的川乌、草乌、附子、马钱子等，中病即止，不可久服。而谷食颐养气血，充实脏腑，补精御神，乃可享用一生。 清络热必兼芳香，开里窍以清神识 见于《痉厥》篇。痉厥由暑热而致者，是热邪入营，遂逼心包，神昏欲躁，内闭外脱，当取寒凉以清热，芳香以透窍。单清里热则神识不醒，单用开窍则营热不解。故清热与芳香开窍并施。药如羚羊角、玄参、连翘、金银花与石菖蒲、川贝母、炙远志等；其成药如至宝丹、紫雪丹、安宫牛黄丸，以及苏合香丸等。 体虚失聪，治在心肾；邪干窍闭，治在胆经 见于《耳》病篇。“肾开窍于耳”“心寄窍于耳”。这里所说“体虚失聪”，是指肾阴亏虚，心火独旺，上扰于耳，形成耳鸣、耳聋，为虚证，治在滋肾阴而降心火，如熟地、生地、麦冬、天冬、白芍、山萸肉、鳖甲等，加以磁石、黑栀子、羚羊角等。胆络附于耳，若胆火侵耳，出现耳聋聤胀，为实证，当用清泄胆火药，如鲜荷叶、苦丁茶、青橘叶、夏枯草、牡丹皮、薄荷叶等。 久痛在络，辛润通络 见于《癥瘕》篇。叶氏说：“初病在气，久必入血”；“初病在经，久病在络”，并提出了络病的治法，对中医络病学的完善与发展贡献极大。案中所谓“辛润通络”以及“辛香通络”，是指病入于络脉，结聚成瘕，昼夜俱痛，当用辛润之品，或辛香之品，前者如当归须、青葱管、桃仁、生鹿角、地龙；后者如香附、小茴香、桂枝、肉桂、吴茱萸等。这些药物多为温性，叶氏称为“温通营络”，“苦温通降”。 王道无近功，多用自有益 见于《虚劳》篇。虚劳病多损之于肺、肝、脾、肾，案中治验，有填补精血法，有甘温建中法，有扶阳温肾法，有滋阴养肝法，有通阳守阴法。所用方药以汤剂为主，兼用六味、八味、归脾、虎潜、斑龙、资生、河车等丸剂。叶氏认为，滋补类方药犹如“王道”，缓缓投之，日久建功，不可急于求成；与此相对的“霸道”方药，如大黄、芒硝、附子、黄连、黄柏以及承气类方等，以祛邪为上，久服则损正，这是治疗虚劳病应当遵循的准则。 叶天士脾胃（包括脾肝比较） 1.凡中风症，有肢体缓纵不收者，皆属阳明病，当用人参为首药，而附子，生芪炙草之类佐之，若短缩牵挛，则以逐邪为急。 2.凡补药皆性温，味皆甘，培生生初阳，是劳损主治法则，春病入秋不愈，仪从中治。 3.夫胃阳外应卫气，九窍不和，都属胃病。 4.大凡脾阳宜动则运，温补极是，而守中及腻滯皆非，其通腑阳间佐用之。 5.夫冲脉隶于阳明，胃阳伤极，中乏坐镇之真气，冲脉动则诸脉交动浊阴散漫上布，此卧著欲起矣。 6.凡血病五脏六腑皆有，是症当清阳明之络为要，至于病发，当治其因，又不必拘执其常也。 7.盖太阴湿土，得阳始运，阳明阳土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也，仲景急下存阴，其治在胃，东垣大升阳气，其治在脾。 8.盖肝为起病之源，胃为传病之所。 9.凡醒胃必先制肝，而治胃与脾迥别。 10.盖肝木肆横，胃土必伤，医治既澼，津血必枯。 11.夫胃为阳明之土，非阴柔不肯协和，与脾土有别。 12.凡六腑以通为补，黄连味苦能降。 13.夫酒谷之湿，皆脾胃阳微不运，致湿邪凝聚，气壅成胀。 14.盖通阳则浊阴不聚，守补恐中焦易钝。 15.夫脏寒生满病，暖水脏之阳，培土生金是法。 16,盖肝风木横，胃土必衰，阳明诸脉，不主束筋骨，流利关节也。 17.大凡受纳饮食，全在胃口，已经胃逆之病，加以嗔怒，其肝木之气贯膈犯胃，斯病加剧。 18.夫太阳司开，阳明司阖，浊阴弥漫，通腑即是通阳，仿仲景开太阳之法。 19.夫痞满属气，燥实在血。 20.凡脾肾为柔脏，可受刚药，心肝为刚脏，可受柔药。 21.大凡药饵，先有中宫以布诸经，中焦为营气之本，营气失养，转旋自钝，然攻病必籍药之偏，朝夕更改，岂是祛疾务尽之道。 22.盖肝木必侮胃土，胃阳虚，完谷而出。 23.凡治痰饮，须辨饮食，食少已极，仪治中宫之阳。 24.凡身中脾阳宜动，动则运，肾阳宜藏，藏则固。 25.凡湿必伤太阴脾，热必伤阳明胃，不分经络乱治，乃不读书医工。 26.大凡久损，必调脾肾为根本。 27.大凡风热淫于内，必以甘寒乃和，梨汁，蔗浆之属，盖胃阴制伏肝阳内风之动，正和《内经》“和阳益阴，肝胃忌刚”之旨。 脾气虚弱 叶氏常用四君子汤、小建中汤、异功散、戊己汤、六君子汤、补中益气汤、六神汤、归脾汤等。新方有： 1.谷芽半夏曲方（健脾益胃） 谷芽、半夏曲、橘白、茯苓、木瓜、煨姜。治脾气虚弱、知饥少纳（不食）。 2.人参羌活方（补中升阳，祛风胜湿） 人参、茯苓、泽泻、炙甘草、防风、羌活、独活、细辛、生姜、大枣。治湿热久痢、脾肾受伤、下痢肛坠，为升阳益胃汤的变方（痢）。 3.人参石脂汤（温涩止泻防脱） 人参、粳米、炮姜、赤石脂。为桃花汤变方，治久痢阳明不阖（痢）。 4.健中运湿方（健中运湿） 人参、半夏、新会皮、茯苓、枳实、地栗粉、金石斛。治脾虚生痰湿、哮喘。 脾阳不足 叶氏常用黄芪建中汤、大建中汤、理中汤、治中汤、苓姜术桂汤、苓桂术甘汤、缩脾饮、益黄散、桃花汤、禹余粮丸、黄土汤等。新方有： 1.加减建中汤（辛甘化阳） 人参、桂心、归身、白芍、炙甘草、茯神、南枣、川椒、饴糖。治劳伤阳气、脘中痞痛、脉濡涩（虚劳）。 2.温通脾阳方（温通脾阳） 白术、茯苓、益智、附子、干姜、荜茇。治能食少运、便溏（泄泻）。 3.干姜荜茇方（温通脾阳） 半夏、茯苓、陈皮、干姜、厚朴、荜茇。治脾阳式微、不运气机、脘痹不饥、便溏（不食）。 4.治中法方（温运脾胃） 於术、茅术、益智、干姜、胡芦巴、茯苓、木瓜、荜茇。治中阳伤而湿聚、腹痛泄泻（泄泻）。 5.人参干姜方（温运中阳） 人参、干姜、半夏、熟附、茯苓、草果。治中阳不运、脘痞肢冷（痞满）。 6.白术厚朴方（温中除胀） 生白术、茯苓、厚朴、肉桂、姜汁。治胸腹胀满、痰多（肿胀）。 7.温中化湿升阳方（温中化湿升阳） 茅术、厚朴、升麻炭、炙甘草、附子炭、炮姜炭、当归、煨葛根、新会皮、黄土。治脾胃阳弱、泄泻腹痛、便血（便血）。 8.草果茯苓皮方（温通脾阳，调气利湿） 草果、茯苓皮、大腹皮、广皮、青皮、厚朴、猪苓、椒目。治脾阳不运、水湿泛滥、胀满便泻（肿胀）。 湿热蕴脾 叶氏常用猪肚丸、清暑益气汤、绛矾丸、肥儿丸、干蟾丸等。新方有： 1.茅术广皮方（脾胃双调） 茅术、广皮、丁香、黄柏、草豆蔻、川连、厚朴、茯苓、泽泻。治湿热伤及中焦、食入胀满（肿胀）。 2.於术鸡肫方（运脾消积开痞） 於术、内金、川连、厚朴、陈皮、姜渣。治脾胃气伤、积聚内起（积聚）。 3.疏脾降胃方（疏脾降胃祛湿） 金斛、厚朴、枳壳、广皮白、苦参、神曲、苓皮、麦芽。治脾不运、胃不降、食下腹胀、大便不爽（肿胀）。 寒湿困脾 叶氏常用平胃散、醉乡玉屑、实脾饮、和中丸、防己茯苓汤、术附汤、甘姜苓术汤、苓姜术桂汤等。新方有： 1.良姜姜黄丸（温脾化湿开通） 良姜、姜黄、茅术、丁香、草果、厚朴。治脾寒夹湿、心痛引背（胸痹）。 2.茅术乌头方（散寒祛湿止痛） 茅术、川乌、姜汁、白芥子、厚朴、广皮、荜茇、茯苓。治寒湿郁阻肢节痹痛、胃痛、便溏（湿温）。 3.温脾汤（温脾燥湿截疟） 草果、桂枝、生姜、厚朴、蜀漆、茯苓。治寒湿犯脾胃、三日疟（疟）。 脾营阴不足 叶氏常用参苓白术散、当归补血汤、八珍汤、养营汤、四兽饮等。新方有： 1.当归肉桂方（温养营血） 当归、炙甘草、肉桂、茯苓、炮姜、南枣。治营分虚寒、脐腹痛（腹痛）。 2.归身柏子仁方（补营润燥） 桃仁、归身、柏子仁、桂圆、黑芝麻。治营虚脘痛、得食得按则缓（胃痛）。 3.人参乌梅汤（敛养脾阴） 人参、山药、炙甘草、乌梅、木瓜、湖莲。治痢久阴伤、口渴微渴（痢）。 |
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