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网络问诊病例： 疾病描述： 2019年5月29日 ，患者做了胸腔镜手术 ，病理结果为IB期浸润性肺腺癌； 2021年6月24日，术后2年复查医生说是右侧也长了结节，让继续观察。这时心理负担明显变重。先后吃了奥悉替尼与伏美替尼，均不能耐受后停了； 从21年6月~22年2月底又做了4次检查。最后医生说右侧肺增加许多比较小的结节，不确定是炎症还是不好东西，还是定期复查。麻烦您看下增加这么多结节是不是复发了，建议我们下步怎样治疗比较好？这病有没有大问题还能挺多久？ 希望得到的帮助： 问下是多发结节还是转移复发，去年5，6月份吃的奥西替尼不服，换的伏美替尼2个月心脏也受不了，就停了，隔了几个月发现增多的。下步怎样处理。谢谢！ 术前影像报告和手术病理结果：
因为结友没有提供术前影像，所以只能看报告，我们发现是约1.2厘米的结节状磨玻璃样高密度影，影像的考虑是原位癌不除外。说明应该不是实性病灶或典型的混合磨玻璃结节，否则会报告考虑浸润性癌的可能更大些。
做了左下叶切除，病理示浸润性腺癌，贴泡型占70%，贴壁型占30%。虽然淋巴结阴性，但有脏层胸膜累及，所以术后分期算IB期。 后续随访报告及影像：
上图是2021年6月第一次报右肺发现结节时，我们见其描述是右叶间胸膜及左肺下叶结节影，大小才0.3-0.5厘米。具体是怎样的结节呢？我们来看看：
右侧叶间胸膜处微小高密度结节，怎么看也不像恶性呀！况且是左侧的IB期肺癌，难道转移跑到右侧叶间来？
左肺底微小实性结节，密度也过高，不似转移性。 而且在我的认知水平来看，IB期累及胸膜的肿瘤之所以要术后辅助治疗，最主要应该是因为怕肿瘤种植转移（已经累及脏层胸膜，如果突破了，理论上有可能种植）。说这么小的，才2厘米不到的，病理类型也不是高危的，会血行转移到同侧或对侧肺，那是可能性甚微的。所以要我看，2021年6月时的片子不能考虑转移性结节，但许多患者对肺癌都如惊弓之鸟，他们才不管病理亚型、大小或分期，反正是肺癌就觉得天都塌下来了，再有复查报结节，就一定要往转移复发去想的，所以这位病友也异常焦虑紧张。从其提供的病史资料来看，正是去年5、6月份吃奥悉替尼及伏美替尼，只是因为副作用明显，所以后来停了。但此后却在短短半年多时间里又查了四次CT，我们再来看最近的2022年2月复查时的CT图像：
这是最近一次的影像报告，说右侧叶间胸膜及左肺上叶、下叶结节影，大小0.1-0.5厘米，结论上写了“对比前片左肺上叶结节增多”。这让病人更加紧张，而且结节增多恰在停了靶向药之后！我们来看看这些结节像不像转移：
右上叶胸膜下长条状结节，边缘模糊，转移总不大像的
右侧叶裂处结节，微小，密度较高，边糊，也不太符合转移瘤吧
左肺多发结节吗？看着像是的，大小也符合报告描述的0.1-0.5厘米，但我在连续层面上看，这些基本上是血管，上下是连续的，除此之外没有找到其他什么明显的结节灶
左肺底这处倒可能是结节，不是血管，但三角形，密度又高，肿瘤是不像的
左肺尖部也有小簇状结节影，连续层面看也是血管影 再也找不到其他病灶了，我不知道影像报告是不是指这些。我想我仔细来回找了多次，也没有找到其他有价值的、有临床意义的结节，那至少风险总不大的。而这些结节似乎也都不可能是转移瘤。形态不像、发展状况也不像。 我的回复： 你发来的片子所见的小结节，密度高，邻近胸膜，不是肿瘤转移的样子，这是其一；手术病理示病灶不到2厘米，也没有淋巴结转移，也无高危亚型，只是累及胸膜，按常理也不至于血行转移到两肺，特别是右侧也有小结节。累及胸膜的危险主要是怕种植转移，应该表现为恶性胸腔积液以及胸膜种植。所以你这是不像的。个人以为不需要辅助治疗，只需定期随访，半年复查一次CT就可以了。靶向药不建议吃。真要吃，也要随访结节不断增大，或病理确转移时再考虑。何况真若血行转移，早治晚治又有多少区别？所以先放宽心，我觉得不大可能是转移。至于肺内病灶到底是什么，可能是炎性或纤维增生之类，部分是血管异常增粗或新生血管的关系，可以先不管。 感悟： 1、早期因累及胸膜的肿瘤诊断IB期的，术后随访若非大量胸腔积液或同侧胸膜增厚位不平或结节状，而是肺内小结节，特别是密度高的，微小的，两肺多发的，千万不要轻易诊断转移，也不要给患者模棱两可的意见。只需嘱其定期复查，比如4个月工半年。因为医生报告或谈话时告知不能除外转移，会给病人带来无比巨大的思想负担，甚至崩溃。我们退一步讲，即使真的血行转移，也是已经晚期，任何治疗治疗都是延长时间而已，早点干预与随访后结节持续增大，确认真的是转移再干预，预后能有多大区别？不置可否的意见给病人带来的精神压力反而对机体影响更大，吓都被吓死了； 2、影像科的同道书写报告时，不必过于担忧漏诊被判提责，从而找到小到1毫米的结节也给报出来，这样对肿瘤术后的病人压力很大，对体检的病人也有许多带来不小的焦虑。是否可以考虑3毫米以下或5毫米以下不要报，但把定期复查，而且要指出3个月、6个月，还是1年突出显示注明。当然这需要医疗鉴定部门也要有适当改变，不要反推回来，过于苛刻的要求医生。5亳米以下的结节真的影像特征还不明显，叫医生定良恶性有难度。大致只能是实性结节建议较短时间随访下，看有没有变化进展；磨玻璃结节随访若持续在，多为浸润前病变。如此而已！ 3、我一直认为，术后IB期的辅助靶向治疗要慎重，要再细化分层决策。因为靶向药不是预防复发转移的药，也不是能治愈肺癌的药，那么对于这种累及胸膜的IB期，特别是病理亚型还好的，不是高危的，靶向治疗能获益否？随访到真有胸膜种植转移或胸水时再来治疗能有多大区别？医生的推荐要慎重。这可能不单是医疗资源的浪费，也是患者经济的损失、精神的折磨。 4、不管手术指征的把握还是术后辅助治疗的决策，如果我们从风险大小来考虑、从长远的生存时间是否获益来考虑，那么可能许多想法就会与现在不一样。就如前面讲的针对早期肺癌靶向药早吃晚吃有差别否？如果没差别就不必早吃；磨玻璃结节早切与进展了再切对预后有影像否？如果没什么差别，那就再观察随访下。道理是一样的！ |
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