质子泵抑制剂处方如何精简？这10条AGA实践建议请收好！

原创 郑亮 医学界消化肝病频道 2022-03-09 19:30

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最新指南解读

质子泵抑制剂（PPI）药物是目前广泛用于治疗和预防酸介导的上消化道疾病，但是由于临床上将PPI越来越多的用于获益不太明确的适应证，不合理的PPI用药可带来更多的经济负担和PPI相关不良事件。因此，明确并严格遵守PPI的使用适应证是降低经济负担，使患者受益的重要策略。

近期，美国胃肠病协会（AGA）针对门诊患者的PPI处方如何精简提出了十条最佳实践建议，对此，我国专家指导意见又有何不同呢？下面我们一起来看看吧。

十大实践建议更新！

1、建议所有正在服用PPI的患者，定期复查目前适用的指征并记录好相应的适应证（划重点：复查应由患者的首诊医生负责）。

2、对于所有无明确PPI长期服用适应证的患者，处方时应进行精简。

3、对于大多数有PPI长期服用适应证的患者，处方时可以考虑将PPI的每日服用频次由两次降为一次。

4、对于复杂的胃食管反流（GERD）患者，如有严重糜烂性食管炎、食管溃疡或消化性狭窄病史，通常不考虑停用PPI。

5、对于已确诊为Barrett食管、嗜酸细胞性食管炎或特发性肺纤维化的患者，通常不考虑进行处方精简。

6、进行处方精简前，应使用循证策略评估服用PPI的患者出现上消化道出血的风险。

7、对于上消化道出血高风险的患者，不考虑PPI处方精简。

8、对于PPI长期治疗的患者，应告知停用PPI后，可能会出现因反跳性酸分泌过多导致短暂的上消化道症状。

9、PPI处方精简有两种方式：剂量递减或突然停药。

10、停用PPI应基于缺乏PPI适应证，而非担心出现PPI相关不良事件（PAAEs）。服用PPI的患者出现PAAEs或既往有相关病史，并不是PPI停药的独立指标。同样的，存在PAAEs潜在危险因素也不应为PPI停药的独立指标。

使用PPI有哪些临床适应证？

从以上十点建议可以看出，PPI的规范使用是基于其临床适应证的，那么究竟在什么样的情况下应长期使用，什么样的情况下应短期内使用呢？

■ 明确需要长期服用（＞8周）

• Barrett食管
• 临床上严重的糜烂性食管炎（洛杉矶C/D级）
• GERD引起的食管狭窄（如消化性狭窄）
• Zollinger-Ellison综合征
• 嗜酸粒细胞性食管炎
• 需要服用阿司匹林/非甾体类抗炎药（NSAID），且有胃肠道出血高风险人群的胃肠道保护
• 预防特发性肺纤维化的进展

■ 需要长期服用（有条件）

• PPI治疗有效的、内镜检查阴性的反流性疾病，如停用PPI，病情出现反复
• PPI治疗有效的功能性消化不良，如停用PPI，病情出现反复
• PPI治疗有效的反流性咽喉炎相关上呼吸道症状，如停用PPI，病情出现反复
• 使用酶替代疗法治疗的慢性胰腺外分泌功能不全患者，出现难治性脂肪泻
• 未同时服用抗血小板药物患者消化性溃疡的二级预防

■ 不需要长期服用

• 有非糜烂性反流性疾病的临床症状，但高剂量PPI治疗无持续应答
• PPI治疗无持续应答的功能性消化不良
• 激素治疗，但未同时使用阿司匹林/NSAID
• 作为上消化道出血复发的保护性药物，但上消化道出血的病因并非：消化性溃疡（包括胃和十二指肠糜烂），糜烂性食管炎

■ 明确需要短期服用（<8周）

• 根除幽门螺旋杆菌
• 应激性溃疡的预防（ICU中有高危因素的患者）
• 未经调查GERD/消化不良患者
• NSAID相关胃和十二指肠消化性溃疡的治疗

■ 需要短期服用（有条件）

• 内镜检查阴性反流性疾病的初始或按需治疗
• 功能性消化不良的初始治疗
• 未经调查消化不良患者
• 食管静脉曲张硬化或套扎治疗后的溃疡预防
• 食管贲门黏膜撕裂后消化道再出血的预防

■ 不需要短期服用

• 咽喉相关症状的经验性治疗
• 急性疑难腹痛
• 与GERD/食管炎不相关的急性恶心和呕吐
• 任何单独存在的下消化道相关临床症状

关于PPI处方精简，

我国共识怎么说？

广东省药学会在2019年7月发布了《预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见》（以下简称为意见），与AGA最主要的不同点是，此意见将目标人群设置为预防性使用PPI的患者，而非AGA中所有使用PPI的患者。意见明确了预防性使用PPI的范围，主要有三种临床情景（图1）：

图1.预防性使用PPI处方精简流程

应激性黏膜病变（SRMD）：意见指出，临床应根据疾病情况结合危险因素判断患者是否需要使用PPI预防SRMD。在AGA的建议中，SRMD属于短期服用PPI的指征。

药物相关性肠道黏膜损害：意见指出，临床应综合评估患者发生NSAIDs相关的消化道黏膜损伤的危险因素和风险等级，来判断是否需要预防性使用PPI。在AGA的建议中，NSAID相关胃肠道黏膜损害是需要服用PPI的，对于有胃肠道出血高风险的人群，则需长期服用。

医源性上消化道黏膜损伤：意见指出，胃黏膜病变内镜黏膜下剥离术后应使用PPI，AGA的建议中并无相关内容。

总结

总之，PPI处方精简的决策是复杂和微妙的，不合理的用药或停药均可能会造成严重后果。我们应该在明确适应证的情况下来合理使用PPI，以节约我们的医药资源，使患者最大化受益。

参考文献：

[1]Targownik LE,Fisher DA,Saini SD.AGA Clinical Practice Update on De-Prescribing of Proton Pump Inhibitors:Expert Review.Gastroenterology.2022 Feb 16:S0016-5085(21)04083-X.doi:10.1053/j.gastro.2021.12.247.Epub ahead of print.PMID:35183361.

[2]广东省药学会.预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见[J].今日药学，2019，29(8):505-514.

本文首发：医学界消化肝病频道

本文作者：郑亮

本文审核：杨卫生 景德镇市第二人民医院副主任医师

责任编辑：XU

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