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前言 …… 技术 患者置于可透X线的手术床，取''sloppy’’侧卧位。患肢消毒铺巾，C形臂放置在术者对面。选择肩峰前外侧入路[7]，显露并保护腋神经后，显露外侧骨折线并清除骨折线上的碎片。5号不可吸收缝线置于冈上肌腱、冈下肌腱和肩胛下肌腱，根据骨折类型，牵引和控制结节骨折块和肱骨头骨折块。 然后将两根2.0 mm带螺纹的克氏针置于肱骨头骨块，以克氏针为操纵杆，透视下在冠状面和矢状面上复位移位的肱骨头骨折块，如果大小结节没有骨折，也可以在肩袖上留置缝线以复位肱骨头骨折块。这些初始复位操作的主要目标之一是复位肱骨近端内侧骨皮质柱的位置。之后避开放置接骨板的位置，克氏针经肱骨干固定肱骨头骨折块。 如果通过间接复位不能解剖复位内侧柱，或者存在粉碎骨折，则准备同种异体腓骨移植作为骨内植入物。用摆锯切割出约6～8厘米长的腓骨。同种异体腓骨的合适长度通过透视确定，使其位于肱骨外科颈平面近侧2～3厘米(图1)。一枚直径1.2 mm的克氏针置入腓骨，在置入腓骨时为近端，以便在腓骨植入时进行控制和操作。然后将腓骨经肱骨头下方的外侧骨折线插入髓腔。腓骨插入的深度是腓骨中点位于肱骨外科颈水平(图2)。
此时，肩袖缝线穿过接骨板（Synthes, Paoli, Pennsylvania）头部的孔，接骨板经腋神经深面滑向远端到正确位置。侧位透视以确保腓骨和接骨板在矢状面上共线，之后将锁定板固定到腓骨远端的肱骨干外侧（图3）。在接骨板干部中的第二个最近端锁定孔中放置threaded wire guide，在透视引导下插入钻头，钻头紧靠但不穿透髓腔内异体腓骨的外侧皮质（图4），测量该深度，并植入比测量长度长4～6 mm的锁定螺钉作为“推钉”（push screw），这枚螺钉将腓骨推向内侧，直到腓骨与肱骨内侧皮质相贴，间接复位内侧柱。如果需要微调肱骨近端内侧复位，则植入第二个推钉（push screw）。钻头以类似的方式置入，直到它紧靠腓骨，之后植入略长于测量长度的螺钉。这枚螺钉的作用是hinge thefibula off the surgical neck of the humerus，使腓骨近端倾斜到肱骨头下端，完成内侧皮质复位，并提供沿内侧柱的轴向支撑。一旦腓骨被固定，可以用一枚穿透腓骨的螺钉替代推钉（图5）。
完成解剖复位后，经过腓骨将锁定螺钉植入肱骨头和肱骨干以固定接骨板位置，植入其余接骨板螺钉，确保1枚或数枚螺钉位于肱骨头骨折块内下象限。之前通过接骨板上的缝合孔留置的肩袖缝合线打结完成固定。 此外，对于不稳定的外翻嵌插骨折，异体腓骨移植可以做为复位工具和机械支撑来“支撑”肱骨头。对于外翻嵌插骨折，内侧铰链常常是完整的，异体腓骨作为斜柱，而不是垂直的内侧支柱。克氏针可以穿过骨干植入肱骨头下方。在最后的锁定螺钉固定之前，可以暂时将短节段异体腓骨从这些克氏针上撬开，以促进和维持肱骨头骨折块的再次复位（图6）。
彻底冲洗切口，并放置深部引流。术后吊带悬吊患者上肢。通常在术后24或48小时内预防性静脉注射抗生素，之后拔除引流管。Supervised physiotherapy is initiated on postoperative day 1 andconsists of a standard protocol of nonweightbearing exercise, active-assistedrange of motion, and gentle passive range of motion. 临床病例 …… 第一例患者是93岁的男性，低能量跌倒导致外科颈骨折。术中使用标准复位技术无法复位内侧皮质，使用同种异体腓骨作为间接复位推动工具来复位内侧柱，并将腓骨锁定到位（图7）。
第二例患者是64岁女性，肱骨近端不稳定骨折，内侧柱明显粉碎骨折（图8A）。恢复力线后，内侧柱仍然没有复位，大块皮质骨块向内侧移位，这是一种固定失败的病例[4]。对于这个病例，腓骨被锁定在适当的位置，并替代内侧皮质发挥功能（图8B），这也有效地缩短了锁定螺钉上的杠杆臂力矩。术后10周，骨折愈合，没有复位丢失，腓骨显示逐渐愈合（图8C）。
讨论 移位的肱骨近端骨折是常见损伤，复位和固定必须足够稳定，以允许肩关节早期活动，最大限度地增加获得良好功能结果的机会。锁定螺钉技术最初似乎非常适合这类骨折，然而，越来越多的证据表明，从外侧放置的锁定接骨板和螺钉可能导致复位丢失。根据之前的报道，肱骨近端锁定接骨板的机械性能是不同的。锁定接骨板治疗72例肱骨近端骨折的回顾性研究显示，26%的患者并发内翻畸形[8]。随后的研究显示固定丢失的发生率是11%，螺钉失效和穿透关节是常见的[9]。最近的初步报告显示，更大的患者群证实了这些趋势，132名患者的多中心研究发现，内固定失败率是9%，翻修率是20%，一年后23%的结果被认为是失败的[10]。Frangen等对166名接受肱骨近端锁定接骨板治疗的患者进行了评估，发现锁定接骨板的失败率是22%[11]。同样，Owsley和Gorczyca治疗的53名患者中有25%的患者并发内翻畸形，23%的患者并发内固定切割[12]。目前的植入物和复位技术治疗这些困难骨折并不是都能成功。内翻复位也与固定失败有关，在另一个研究中，153名患者中有14%发生了内固定失败[13]。 较新的数据表明，内侧柱的完整性和获得的稳定性是预测内固定失效的主要因素[4]。然而，目前几乎没有专门固定肱骨近端内侧柱的手术方式。本文技术使用同种异体腓骨做为间接复位工具并提供机械支撑。在笔者早期的临床经验中，这项技术对这两个目的都很有用。异体腓骨髓腔内加强固定的手术适应证是高能力创伤导致的肱骨近端内侧粉碎骨折，肱骨近端内侧柱不能解剖并维持复位的骨质疏松性骨折。 ……其次，经接骨板进入腓骨的锁定螺钉是本手术的关键步骤。腓骨植入肱骨近端髓腔后，可以在肱骨髓腔内向前或向后轻微移动。螺钉植入前获得真正的侧位透视非常重要，使X线束垂直于接骨板，以确保腓骨与锁定螺钉共线（ensure the fibula is colinear with the locked screwvectors），如果需要调整，可以使用克氏针做为操纵杆或骨膜剥离子。 异体腓骨移植的优点：异体腓骨的平均直径植入肱骨近端大小合适。它大到足以填满近侧干骺端，粗壮到足以为粉碎的内侧柱提供抗压强度；然而，异体腓骨足够小，以便做为复位工具向内侧平移，同时内翻倾斜以便异体腓骨近端部固定到肱骨头内下侧。此外，异体腓骨的骨皮质允许推螺钉作用和随后的钻孔并将锁定螺钉植入异体腓骨。Along these lines, theshorter distance between the locking screw heads and the cortical purchase ofthe fibula allows for a smaller lever arm acting on the locking screws,theoretically improving the mechanical stability. 最后，异体腓骨最终被塑形并合并到患者的骨骼系统中，从而避免了骨内植入物的取出。异体腓骨移植的缺点：与所有同种异体移植一样，供应有限，成本高，有感染风险。考虑到目前现有手术方式较高的再手术率，如果异体腓骨移植将内固定失效和返修手术降至最低，则费用成本可能会被抵消。这仍然是一个假设，有必要对更多的患者进行进一步的研究，并进行更长时间的随访。 文章出处：Gardner MJ, Boraiah S, Helfet DL, et al. Indirect medial reduction and strut support of proximalhumerus fractures using an endosteal implant. J Orthop Trauma, 2008, 22(3):195-200. |
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来自： martinbigbird > 《肩关节》
