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血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）是20世纪高血压领域最重要的研制进展，其良好的降压和心血管保护作用，开创了心血管治疗的里程碑，进入21世纪仍被世界卫生组织和各大指南列为一线降压药物,不仅如此，该类药物还具有额外肾保护作用，也是肾脏疾病的早期治疗的关键性用药，非常受到大家的欢迎。当然ACEI也有一定的禁忌症和副作用，如何用好这类药物，我们还需要掌握如下这些知识点。  图源网络，侵删 肾缺血时刺激肾小球入球动脉上的球旁细胞分泌肾素，肾素对肝脏合成的血管紧张素原起作用形成血管紧张素Ⅰ，在血管紧张素转化酶（ACE）的作用下，形成血管紧张素Ⅱ（Ang II），Ang II有强烈的收缩血管作用，它是体内最强的缩血管物质之一，可使全身的微动脉收缩，血压升高；作用于交感神经末梢的血管紧张素受体，使交感神经末梢释放去甲肾上腺素增多，进一步升高动脉血压，此外它还可以强烈刺激肾上腺皮质球状带细胞合成和释放醛固酮，后者可促进肾小管对钠重吸收，并使细胞外液量增加，进一步升高血压。 ACEI主要的药理作用就是抑制ACE的活性，减少Ang II的生成，从而阻断了Ang II所介导的血管收缩、水钠潴留、血压升高等作用，对肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）有抑制作用。 此外ACEI还有抑制缓激肽进一步降解的作用。 ACEI通常被称为“普利类”降压药，大致分为三代：第一代以巯基为主要的核心基团，代表药物是卡托普利；第二代是以羧基为核心基团，代表药物有依那普利、贝那普利、培哚普利等等；第三代是以膦酰基为核心基团，代表药物有福辛普利。 常用ACEI类药物用法用量如下表：  组织中过多的Ang II会对组织器官产生长期的损伤，导致器官发生结构的改变，即：重塑，如不予及时纠正，长期损害积累，器官将失去原有的功能。ACEI主要通过抑制循环和组织的ACE，减少Ang II的生成，因而有明确抗心室重构、逆转左室肥厚的作用，对心血管疾病（CVD）患者有明显的心血管保护获益。 缓激肽通过刺激一氧化氮的产生引起血管舒张，ACEI抑制缓激肽进一步降解，使血液中缓激肽水平的增加的作用，可以改善细胞内皮功能并拮抗AngII诱导的血小板凝集和血栓形成，从而改善内皮损伤造成的凝血和纤溶异常，能延缓动脉粥样硬化的进展。 ACEI通过增强脂肪细胞分化、利用，改善胰岛素信号传递障碍，不但不影响糖、脂代谢，还能改善胰岛素抵抗。 ACEI可以通过降低系统血压和肾内血压，改善肾小球滤过膜的通透性，减少蛋白尿的排出，降低肾小球内外基质蓄积，延缓肾小球硬化进程，改善肾小球三高（高压、高灌注、高滤过）的血流动力学改变，从而保护肾脏，延缓肾功能的减退，改善肾脏病预后。 基于以上作用机理和亮点，ACEI的适应症如下： （1）高血压合并左室肥厚、冠心病、充血性心力衰竭； （2）高血压合并肾脏病变，对于控制高血压肾病或糖尿病肾病导致的尿蛋白阳性则更有优势； （3）高血压合并糖尿病或糖耐量减低及有胰岛素抵抗者； （4）高血压合并动脉粥样硬化、血脂异常。 ACEI类药物是各类降压药联合使用的好搭档，但不主张与ARB类联合使用，更不能同类药物联合。 1、ACEI既扩张动脉、又扩张静脉，CCB具有直接扩张动脉的作用，故两药合用有协同降压作用。ACEI可减轻或抵消CCB常见的踝部水肿的不良反应。ACEI也可部分阻断CCB所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。所以AECI和CCB的联合是一种互补的降压方案。 2、与β受体阻滞剂共同使用，对高血压伴心肌梗死、高血压伴心力衰竭、高血压伴心动过速时非常适合。 3、与利尿剂联用，不仅可增加疗效，而且ACEI可使血钾水平略有上升，能拮抗噻嗪类利尿剂长期应用所致的低血钾等不良反应。特别适用于老年高血压，对高血压合并心力衰竭、肾脏病、糖尿病、冠心病、卒中、心房颤动等疾病也是优先选择的降压方案。 临床上常用其单药复方制剂，如下表：  （1）咳嗽。最常见（发生率约3%～22%），特点为无痰干咳，夜间重，与给药剂量无关，停药后消失。咳嗽出现的时间为服药后3～6周。 处理策略：咳嗽不严重、可以耐受者，应鼓励继续使用ACEI，部分患者症状会自行消失，或尝试换用咳嗽发生率较低的培哚普利、咪达普利等；或是针对咳嗽给予对症药物治疗，如色甘酸钠、茶碱等；若咳嗽持续、剧烈者须停药，可改用ARB类药物代替。 （2）高血钾。ACEI类药物因刺激醛固酮分泌，故具有减少钾离子丢失的作用，肾功能恶化、补钾、使用保钾利尿剂，尤其合并糖尿病时易发生高钾血症。 处理策略：若合并慢性肾病（CKD）者使用主要经肾脏排泄的ACEI治疗出现高钾血症，可换为经肝肾双通道排泄的ACEI如福辛普利、群多普利，或应用排钾利尿剂。轻度高钾血症（≤6.0mmol/L）可继续治疗，加强监测；当血钾＞6.0mmol/L时，停用ACEI。 （3）首剂低血压。老年人、血容量不足和心力衰竭患者容易发生。重复给予同样剂量时不一定也会出现症状。 处理策略：减小ACEI剂量或先尝试减少其他有降压作用的药物如硝酸酯类、钙拮抗剂等；若如液体潴留，可考虑利尿剂减量或暂时停用；没有明显体液潴留现象，可减少利尿剂或放宽盐的限制。 （4）过敏皮疹、血管神经性水肿为药物的过敏反应。 处理策略：应立即停药，并给予抗过敏等对症处理，一般停用ACEI后血管性水肿几小时内消失。 （5）肾功能恶化、蛋白尿。由于ACEI可以使肾小球滤过率呈不同程度的降低，从而出现程度不等的血肌酐升高现象及蛋白尿。多发生于心力衰竭者过度利尿、血容量低下、低钠血症、双侧肾动脉狭窄、孤立肾而肾动脉狭窄及移植肾等。 处理策略：肾功能异常者使用ACEI，宜选择经肝肾双通道排泄的ACEI如福辛普利、群多普利；老年心力衰竭者及原有肾脏损害者特别需要加强监测，及时做减量甚或停药；肾缺血被纠正且肌酐恢复正常，可再用ACEI，否则不宜再用；肌酐>265μmol/L(3mg/d1)者宜慎用ACEI。 （1）绝对禁忌 对ACEI药物过敏者：可引起血管神经性水肿引起喉头水肿、呼吸骤停等严重不良反应，危险性大，患者应避免使用ACEI。 妊娠：ACEI可影响胚胎发育，育龄女性使用ACEI时应采取避孕措施；计划妊娠的女性应避免使用ACE。 双侧肾动脉狭窄：可因急性肾缺血肾小球灌注压不足而引起急性肾损伤。 血钾＞6.0 mmol/L或者血肌酐增幅＞ 50%或＞265μmol/L时应停用 ACEI。 （2）相对禁忌 肾功轻度损伤（血肌酐＜265μmol/L） 有症状的低血压（收缩压＜90mmHg） 有妊娠可能的女性 左室流出道梗阻的患者。 （1）ACEI具有轻微的保钾作用，与保钾利尿药螺内酯、依普利酮、氨苯蝶啶、阿米洛利合用血钾浓度明显增加（与这些药物同时应用时必须严密监测血清钾浓度）。 （2）与催眠药、镇静剂、麻醉剂同时使用会导致血压明显下降，注意监测血压。 （3）拟交感类血管升压药（如肾上腺素、为麻黄碱、安非他命等）：可能减弱ACE的降压效果（推荐严密监测血压）。 （4）口服降糖药（如磺脲类、双胍类）、胰岛素：由于潜在地降低胰岛素抵抗，本品可增强降糖药效果，具产生低血糖的风险（尤其在治疗初期，应仔细监测血糖水平）。 （5）非甾体抗炎药物、止痛剂（如消炎痛、乙酰水杨酸）：可能减弱ACEI的降压效果，还可能增加肾功能损害和血清钾浓度升高的危险。 （6）与磺胺药/甲氧苄胺嘧啶合用可能有高血钾的风险。 参考文献： [1]周家乐,苗壮.观察血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、钙离子拮抗剂(CCB)、利尿剂联合单硝酸异山梨醇酯缓释片对难治性高血压的临床疗效[J].中西医结合心血管病电子杂志,2020,8(07):98+119.DOI:10.16282/j.cnki.cn11-9336/r.2020.07.073. [2]孙菊云,高方.血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂和血管紧张素转化酶抑制剂在老年缺血性心肌病患者中的疗效及安全性[J].中国医师进修杂志,2020(02):163-164-165-166. [3]中国高血压防治指南2018年修订版[J].心脑血管病防治,2019,19(01):1-44. [4]高血压合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志,2017,9(7):28-107. [5]血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中应用中国专家共识[J].中国循环杂志,2016,31(5):422-423. [6]血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的专家共识[J].中华肾脏病杂志,2006,22(1):57. 声明：本文为原创内容，作者驻马店市第六人民医院内科主任医师 陈泉峰，仅用于学习交流，文内观点仅代表作者个人，望大家理性判断及应用！   |
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