【蔡小荪：更年期综合征】

（一）临证要点

1．本虚在肾气，补肾同时注重调脾

肾气衰退引起诸脏乃至全身机能失调是造成更年期综合征的根本原因，但治本之法不能仅仅着眼于肾气精血的衰退。调理脾胃也至为关键。先后天相互影响。因此治疗本病时，应熔调理脾胃与补肾填精于一炉，每收事半功倍之效。尤对一些兼更年期功血症的患者，由于肾气衰退与大量失血形成恶性循环，致使气血阴阳极度匮乏。此时大剂补肾填精之品往往因至虚不受峻补而无功，大队收敛固涩药物又难挽暴崩久漏、气不摄血之势，治疗颇为棘手。蔡老在家传“益气养营固摄汤”基础上，适当加重补脾药物，往往2～3贴即能使出血停止。

2．标实在心肝，泻火勿忘理气化痰

本病虽为肾衰所致，但由此引起的病理变化较为复杂。水不涵木，肝火亢盛、肝阳上亢，出现前人所谓“龙雷之火”升腾的症状；肝失条达，疏泄失职，引起气机不畅，升降出入违常，致使体内水湿代谢障碍，湿聚成痰，产生气滞痰阻的病变。心火失肾水上济，呈现心火偏亢，心神不宁的证候。临床上，往往是诸火(肝火、心火、痰火、郁火)、诸候(气郁生痰、火盛炼痰)、气滞、阳亢多种病理变化互相影响、互为因果，引起一系列复杂多变的症候群。

蔡老言：大凡本虚标实之证，常法当扶正祛邪并举，而本病虽然亦属本虚标实，但根据长期临床观察和治疗体会，此类病人就诊之初往往标实诸症颇重颇急，而患者又极易多思多虑，若一诊之后症状显减，则治病信心大增；若一诊之后疗效不显，患者即对医者技能抱有疑虑，或认为自己疾病不可救药，以后治疗往往难以奏功，故首诊疗效至为关键。补脾益肾固为治本之法，但对是时来说犹如远水近火，故初诊治疗之肯綮，在于抓住火、痰、滞三端，明审其中轻重缓急，先治其标，后治其本，单刀直入，迅速有效地折其标实之势，一旦症状缓解，再增治本之品，多可获得满意疗效。

3．临证遣方药，精简轻灵恒变有度

蔡老用药见效迅速，以轻、简、验为特色。
蔡老治本病：
泻火多取黄柏、知母、丹皮、地骨皮；
平肝频用石决明、菊花、钩藤、白蒺藜之类；
气滞用柴胡、青皮、郁金、木香种种；
痰阻用陈皮、半夏、菖蒲、胆星、姜竹茹等；
养心安神用丹参、柏子仁、远志、朱灯心、磁石；
缓急定志予淮小麦、生甘草、白芍、菖蒲；
健脾益气用党参、黄芪、云茯苓、白术；
补益肾气用生熟地、巴戟肉、仙灵脾、枸杞子，皆常药物。

10-12味为方；剂量轻者4.5克，重者12～15克，然取效多捷，令左右叹服。

蔡老言：治病贵在深悟病之特性，辨证正确，用药精当切病，自能取得疗效，其中深谙药性功用十分重要。

如泻火忌用大寒大苦之龙胆、山栀，黄柏、知母既能滋阴，又能泻火，为首选药物，次为丹皮、地骨皮，若火旺甚者，可暂用黄连、黄芩，中病即止。

凡急躁易怒，悲伤欲哭，喜怒无常，多思多虑者，每以甘麦大枣汤配石菖蒲、白芍。蔡老指出：此类症候颇似《金匮》之脏躁证，乃心营内亏，肝阴不足所致。甘麦大枣虽平淡无奇，

但最适此症。配白芍柔肝养血，与甘草伍，助缓急之功；菖蒲既能豁痰开窍，又能理气活血，治心气不宁。

疏肝解郁之品，蔡老最喜郁金，认为其性轻扬，能散郁滞，顺逆气，上行而下达，对心肺肝肾火痰郁遏者用之最佳。夜寐难安，甚则彻夜不眠者，增琥珀末1-2克，于临睡前1―2小时吞服，有显效。

蔡老曰：更年期综合征本虚之证不著，标实诸候复杂多变，故治疗应立足实践，细心体察，通常达变，灵活运用，自能取得较好疗效。

（二）经验方

1．疏肝开郁方

组成：炒当归10克、炒白术10克、云茯苓12克、柴胡5克、白芍10克、广郁金10克、淮小麦30克、青陈皮(各)5克、金铃子10克、生甘草3克

功效：疏肝理气，缓急开郁。

加减：本方由逍遥散与甘麦大枣汤化裁而成。如兼头痛或胀者加生石决、白蒺藜；有低热者加黑山栀、丹皮；乳胀痛结块明显者加蒲公英、夏枯草、山甲片、橘叶核选用；大便秘结者加全瓜蒌、元明粉；兼痰滞者加制胆星、白芥子、海藻、枳壳等择用。

2．坎离既济方

组成：生地12克、川连2克、柏子仁9克、茯苓12克、淡远志4.5克、九节菖蒲4.5克、龙齿12克、天冬9克、麦冬9克、淮小麦30克、五味子3克

功效：滋水益肾，清心降火。

加减：失眠梦多，加朱灯心3扎、合欢皮9克、琥珀末(吞服)2克；潮热盗汗，加酸枣仁9克、地骨皮9克、炙鳖甲9克；健忘心悸，加制胆星4.5克、丹参9克、孔圣枕中丹(吞服)9克；眩晕耳鸣，加枸杞子9克、桑椹子9克、泽泻9克；痰热神昏胸闷，加淡竹茹9克、莲子心3克、礞石滚痰丸(吞服)9克；狂躁不安，加川军9克、磁石(先煎)15克、琥珀末(吞)1.5克、白金丸(吞服)9克。

（三）精神治疗

对于情志方面的诊治，首先须注意精神治疗，关心病人痛苦，倾听主诉，不厌其烦，态度和蔼，表示同情，善为开导解说，使其定心宽慰，缓和紧张情绪，避免刺激对方，如处理得当，常可勿药而先见效果，然后处方，方可事半功倍，这一点至为重要。

精神症状明显的患者，特别是悲伤欲哭，可先随症用药，蔡老常用甘麦大枣汤合逍遥散(或丹栀逍遥散)加减，方中淮小麦须用30克，否则不易见功。对于兼有潮热者也有一定效果。胸闷不快，大便失畅者，可增广郁金9克、全瓜萎12克尤妙，以宽胸解郁，兼通腑道；或用成药越鞠丸以疏肝解郁。部分紧张激动较甚，不能自控的患者，前方可选加九节菖蒲4.5克、龙齿12克、远志4.5克、磁石30克、珍珠母30克、柏子仁9克以镇惊宁神。多痰涎者添白金丸4.5克吞服。如记忆力差，健忘不宁，夜不安眠，梦扰纷纭，可常服枕中丹，每服9克，日二次。

本文摘自上海市中医文献馆编《跟名医做临床  妇科难病》,特表致谢！