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以下内容较多，绝对干货满满 ！！！ 解剖 肱骨近端骨折大约全身骨折的 5%，该损伤好发于年轻人群和老年人群。大结节骨折约占肱骨近端骨折的 20%。 大结节位于肱骨近端外侧，是冈上肌、冈下肌、小圆肌附着处，低于肱骨头最高点 6 ～ 8 mm。
图源：doi:10.1016/j.injury.2007.09.022. 大结节在肩关节外展 90° ～ 120° 时接触到肩峰，盂肱关节扣锁。因此在复位大结节骨折时，应注意其位置要低于肱骨头最高点，同时放置肱骨外侧钢板时，钢板上缘应在大结节以下 5 ～ 8 mm，否则将出现肩峰撞击，引起疼痛。
肩袖是包绕在肱骨头上面及前后面形成的致密腱帽，由附着在大结节上的冈上肌、冈下肌、小圆肌和附着于小结节的肩胛下肌以及肱二头肌长头腱组成。  图源：doi:10.2106/JBJS.G.00427. 肩袖的作用主要体现在两个方面：组成肩袖的肌群，为肩关节的活动提供力矩。 冈上肌是肩关节外展的两个主要动力肌之一；肩胛下肌同冈下肌是肩关节内、外旋的主要动力肌。
肩袖是肩关节重要的稳定结构：冈上肌、冈下肌与肩胛下肌协同收缩提供张力，将肱骨头压在肩胛盂上，在盂肱关节参与的肩关节运动过程中起到杠杆的支点作用。 血供 肱骨近端血供的损伤可能引起肱骨头缺血坏死。肱骨头的主要供应血管一直被认为是弓状动脉 —— 旋肱前动脉的前外升支。  图源：doi:10.1016/j.injury.2007.09.022. 但是，Hettrich 等的进行的尸体解剖研究显示，旋肱后动脉提供肱骨头 64% 的血液供应。因此，旋肱后动脉对于肱骨近端骨折患者肱骨头血液的灌注可能更为重要。
肱骨结节接受来自旋肱前动脉、旋肱后动脉及通过肩袖的穿支血管。此外，旋肱动脉与周围的胸肩峰动脉、肩胛上动脉和肩胛下动脉之间存在多个吻合支。因此，单纯结节骨折后发生肱骨头坏死的概率比较低。 影像学诊断 1、肱骨近端 X 线片评估：正位、侧位、腋位（传统腋位、Velpeau 腋位）。 2、CT 扫描及重建：有助于对关节是否骨折、骨折的移位程度、压缩骨折及关节盂边缘骨折的判断。 3、MRI 可用于诊断隐匿性骨折、判断肩袖的完整性。
肱骨近端 X 线片显示肱骨大结节无骨折，肩关节 MRI 显示是隐匿非移位的大结节骨折 图源：doi:10.1016/j.ocl.2013.12.007. 分型 1、Neer 分型 1970 年，Neer 基于肱骨近端骨折的四个解剖部分及其移位提出了 Neer 分型。即肱骨近端的「 骨折部分 」仍分为 4 块：  肱骨近端骨折的 4 个骨块 图源：《创伤骨科手术学》 第三部分是小结节和附着的肩胛下肌，具有内收和内旋的作用； 第四部分是肱骨干，从外科颈或结节下水平断裂。 Neer 定义的移位标准是：“骨折部分”之间成角 ≥ 45° 或移位 ≥ 1 cm，即只有至少满足了上述标准之一者才能称为一个“骨折部分”。Neer 分型广泛应用于肱骨骨近端骨折的诊断中。 Neer 分型：  肱骨近端骨折的 Neer 分类 图源：《创伤骨科手术学》 肱骨大结节骨折在 Neer 分型中是 Neer I、Neer IV 型，属于一部分骨折及两部分骨折。 2、AO 分型 肱骨近端骨折根据 AO/OTA 骨折与脱位分型，骨折的严重程度从 A1 到 C3 递增。因为肱骨近端独特的解剖结构，该分型在这一局部区域进行了改良： 11 C 型：关节内，四部分骨折（解剖颈）。
因此肱骨大结节骨折在 AO/OTA 骨折与脱位分型中属于 11 A1.1 型。
图源：AO/OTA Fracture and Dislocation Classification Compendium-2018. 3、肱骨大结节根据形态学分型 I 型：撕脱性骨折（约占 39%） 通常撕脱骨折块较小，骨折线常为水平型。损伤机制与肩袖撕裂相相似。
图源 doi:10.1302/0301-620X.96B5.32362. II 型：劈裂骨折（约占 41%） 通常骨折块大，骨折线为垂直型。损伤机制可能是由于肩关节脱位或半脱位时肩关节盂前缘撞击所致。
图源 doi:10.1302/0301-620X.96B5.32362. III 型：压缩型骨折（约占 20%） 骨折块向内下方移位。损伤机制是肱骨头脱位时，撞击关节盂下方或极度外展时撞击肩峰下方。  图源 doi:10.1302/0301-620X.96B5.32362. 该分型对手术方式有指导作用： 压缩型骨折通常没有移位，一般不需手术治疗，但如出现保守治疗失败或发现有肩袖损伤等情况仍需进行手术治疗。 治疗原则 1、保守治疗 对于年轻患者无移位的大结节骨折或移位小于 5 mm；年龄超过 60 岁的患者移位程度小于 10 mm，都可以选择保守治疗。 可用三角巾悬吊患肢 3 ～ 4 周，复查 X 线提示有骨折愈合迹象后，行肩部功能锻炼。非移位或轻微移位的大结节骨折在非手术治疗后最常见的并发症是肩关节僵硬。 2、手术治疗 手术治疗的目的是防止肱骨大结节骨折畸形愈合、肩关节疼痛、僵硬和肩袖功能的改变。 手术指征： Park 等认为对于运动员或需要手臂过头的体力劳动者，大结节骨块发生 0.3 cm 的移位也应当手术复位； 单纯大结节骨折移位较大甚至突入肱骨头及肩峰之间。 手术方法： 大结节骨折块可以使用经皮/关节镜下复位和固定，或需要使用经三角肌的外侧入路。 目前常用的外科技术 1、钢板固定大结节骨折（劈三角肌入路） 肱骨大结节骨折 ORIF，术前 X 线片显示肱骨大结节骨折情况；术中暴露肱骨大结节骨折，克氏针临时复位骨折，钢板固定；术后 X 线片显示骨折准确复位 图源：DOI 10.1007/s11999-015-4663-5. 2、应用 1 ～ 2 枚空心螺钉加压固定肱骨大结节骨折（适用骨质较好的患者） 注意位置靠上的空心钉，不要加垫片，否则会使钉尾突出较高，导致肩峰撞击。 移位的大结节骨折，用空心拉力螺钉来对骨折进行加压 图源：《骨折治疗的 AO 原则》 肱骨大结节撕脱骨折 A. 术前 X 线片；B. 术前 CT 平扫三维重建 ▼▼▼ C. 采用两枚不平行的空心拉力螺钉固定；D. 骨折愈合后取出内固定物后 X 线片 图源：《创伤骨科手术学》 3、锚钉修复肱骨大结节骨折（关节镜下）
锚钉修复肱骨大结节骨折示意图 图源：doi:10.1016/j.ocl.2013.12.007. 肱骨大结节骨折关节镜下锚钉修复 ▼▼▼ 术前 X 线片显示肱骨大结节骨折情况；术中关节镜应用锚钉修复及固定大结节骨折；术后 X 线片显示骨折准确复位及在术后 12 周 X 线片显示骨折愈合 图源：DOI 10.1007/s11999-015-4663-5. 术中关节镜应用锚钉修复及固定大结节骨折 ▼▼▼ 肱骨大结节骨折关节镜下锚钉修复，术前 X 线片及肩关节 MR 显示肱骨大结节骨折情况；术后 X 线片显示骨折准确复位 图源：doi:10.1016/j.arthro.2006.10.024. 4. 较粗的可吸收缝线固定肱骨大结节骨折（不使用不可吸收缝线可避免异物反应的发生）。 可吸收缝合线固定肱骨大结节骨折示意图 图源：doi:10.1016/j.injury.2007.09.022. 5. 选用张力带固定肱骨大结节骨折，张力带固定的方式，可以选择 8 字缝法，或结合螺钉固定（适用于骨质较为疏松的病人） 移位的大结节骨折，采用 8 字张力带固定或钢丝螺钉张力带固定示意图 图源：左 1：《骨折治疗的 AO 原则》；右：《创伤骨科手术学》 总结 单纯肱骨大结节骨折大部分保守治疗可以取得非常好的疗效。 有些肱骨大结节骨折需要在严格把控手术适应症的基础上进行手术治疗。 肱骨大结节固定方式有钢板、空心螺钉、带线锚钉、可吸收缝线等。 作者：小六 排版：景胜杰 题图：DOI:10.1007/s11999-015-4663-5 投稿：jingshengjie@dxy.cn 参考文献 1、《骨折治疗的 AO 原则第三版》. 2、Rouleau, Dominique M.; Mutch, Jennifer; Laflamme, Georges-Yves (2016). Surgical Treatment of Displaced Greater Tuberosity Fractures of the Humerus. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 24(1), 46-56. doi:10.5435/JAAOS-D-14-00289. 3、Liao, Weixiong; Zhang, Hao; Li, Zhongli; Li, Ji (2016). Is Arthroscopic Technique Superior to Open Reduction Internal Fixation in the Treatment of Isolated Displaced Greater Tuberosity Fractures?. Clinical Orthopaedics and Related Research®, 474(5), 1269-1279. doi:10.1007/s11999-015-4663-5. 4、DeBottis, Daniel; Anavian, Jack; Green, Andrew (2014). Surgical Management of Isolated Greater Tuberosity Fractures of the Proximal Humerus. Orthopedic Clinics of North America, 45(2), 207-218. doi:10.1016/j.ocl.2013.12.007. 5..Mutch, J.; Laflamme, G. Y.; Hagemeister, N.; Cikes, A.; Rouleau, D. M. (2014). A new morphological classification for greater tuberosity fractures of the proximal humerus: validation and clinical Implications. The Bone & Joint Journal, 96-B(5), 646-651. doi:10.1302/0301-620X.96B5.32362. 6. 《解放军总医院创伤骨科手术学》. 7.Mochizuki, Tomoyuki (2008). Humeral Insertion of the Supraspinatus and Infraspinatus<sbt aid ='1281063'>New Anatomical Findings Regarding the Footprint of the Rotator Cuff</sbt>. The Journal of Bone and Joint Surgery (American), 90(5), 962. doi:10.2106/JBJS.G.00427 . 8. 《骨折治疗的 AO 原则第二版》. 9.Hyun Seok Song; Gerald R. Williams Jr. (2008). Arthroscopic Reduction and Fixation With Suture-Bridge Technique for Displaced or Comminuted Greater Tuberosity Fractures. , 24(8), 956-960. doi:10.1016/j.arthro.2008.01.009 10、Konrad I. Gruson; David E. Ruchelsman; Nirmal C. Tejwani (2008). Isolated tuberosity fractures of the proximal humerus: Current concepts. , 39(3), 284-298. doi:10.1016/j.injury.2007.09.022 . 10.Deepak N. Bhatia; Joe F. de Beer; Karin S. van Rooyen (2007). The Bony Partial Articular Surface Tendon Avulsion Lesion: An Arthroscopic Technique for Fixation of the Partially Avulsed Greater Tuberosity Fracture. , 23(7), 7860-786000000. doi:10.1016/j.arthro.2006.10.024 . 11.Christian Bahrs; Erich Lingenfelter; Franziska Fischer; Eduard M. Walters; Michael Schnabel (2006). Mechanism of injury and morphology of the greater tuberosity fracture. , 15(2), 0-147. doi:10.1016/j.jse.2005.07.004. 12.Andrew Green; Joseph Izzi Jr (2003). Isolated fractures of the greater tuberosity of the proximal humerus. , 12(6), 0-649. doi:10.1016/s1058-2746(02)86811-2 . 13.Ogawa K, Takahashi M. Long-term outcome of isolated lesser tuberosity fractures of the humerus. J Trauma 1997;42:955-9. 14.Park TS, Choi IY, Kim YH, et al. A new suggestion for the treatment of minimally displaced fractures of the greater tuberosity of the proximal humerus. Bull Hosp Joint Dis 1997;56:171-6. |
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