【经方临证感悟】柴胡加龙骨牡蛎汤与温胆汤交替使用治疗抑郁症案

史某，女，45岁，形体中等偏实，面色黄白润泽，双眼皮，大眼睛，表情抑郁。2011年8月6日初诊。由一中年男性陪诊。

患者常觉胸闷，心慌，耳鸣，双耳发闷，晨起乏力，纳差，易心烦，口不干，饮多。现因感冒输液3天，仍鼻塞，流黄浊涕，痰黄难以咯出。舌脉无明显异常。

患者既有素疾，又有新感，也可以说是表里同病，治宜先解表后攻里，所以先治感冒。

柴胡10g，黄芩10g，连翘30g，白芍10g，枳实5g，甘草10g，薄荷10g，荆芥10g，防风10g，桔梗10g，瓜蒌15g，半夏10g。

4剂，煎服，每日1剂。

8月13日二诊：感冒治愈，痰转利，仍胸闷气短，纳差，彻夜失眠，双耳及双耳下部发闷。舌脉无异常。自述有自杀倾向。患者为纺织工人，4个月前因车祸致腿伤，石膏固定3个月，情绪不佳，导致诸症。因心烦极，自行拆除石膏，上次来诊时右腿尚不能长时间行走，此次右腿略肿。现因外伤请病假半年。分析原因，诸症系情绪不佳所致。上次感冒已愈，此时情绪与失眠为其症结所在。心理疏导同时，处以柴胡加龙骨牡蛎汤加减：

柴胡12g，黄芩6g，姜半夏20g，党参20g，茯苓20g，桂枝10g，制大黄5g，干姜10g，大枣20g，龙骨15g，牡蛎15g，栀子10g，淡豆豉10g，酸枣仁30g。

6剂，煎服，每日1剂。

8月20日三诊：睡眠明显好转，咯痰不爽，有时头痛、恶心、头晕，手足发凉，背部发紧。舌脉无异常。分析：诸症皆由痰作祟。故疏方温胆汤合四逆散加味：

姜半夏20g，陈皮20g，青皮10g，茯苓20g，甘草10g，枳实10g，竹茹10g，桔梗10g，柴胡10g，白芍10g，菊花10g，蔓荆子10g，全蝎5g。

6剂，煎服，每日1剂。

8月27日四诊：睡眠基本正常，每晚能睡6小时以上。唯头部发闷，乏力，有时耳部发闷。效不更方，仍用温胆汤合四逆散加味：

姜半夏20g，陈皮20g，茯苓20g，甘草10g，枳实10g，竹茹10g，栀子10g，淡豆豉10g，党参10g，白术10g，柴胡5g，白芍10g，石菖蒲10g，郁金10g，厚朴10g，紫苏梗10g。

4剂，煎服，每日1剂。

9月17日五诊：睡眠已经正常，偶尔头晕，头不痛。昨晚未休息好，头脑不清，耳部发闷。疏柴胡加龙骨牡蛎汤：

柴胡12g，黄芩6g，姜半夏10g，党参10g，干姜10g，大枣20g，炙甘草10g，桂枝10g，茯苓20g，制大黄5g，栀子10g，厚朴10g，合欢皮10g，龙骨、牡蛎各15g。

4剂，每2日服1剂。并嘱找事做，外出锻炼身体或找人聊天，最好上班做工作。

9月24日六诊：患者上班第4天，工作顺利。现除后项部发紧、耳鸣、耳闷外，睡眠、饮食等均恢复正常，屡述感激之情。八味活血汤加葛根60g，治其耳鸣及背部发紧。

2012年7月的一天，患者特地登门致谢，一年来身体健康，基本未再出现过上述症状。

按：该患者初诊时即有外感，治外感为先，故予小柴胡汤加减而愈。二诊时情绪不宁，彻夜不眠，均属心神不安，柴胡加龙骨牡蛎汤安神为要。患者在四诊结束后，用药过程中曾电话联系，述曾找其他中医看过，但未服该医开的中药。他医言其是抑郁症，为了得到证实，特意电话咨询笔者，想弄清她本人究竟是不是抑郁症，并再三追问。实际上，该患者的情绪抑郁是比较明显的，但笔者不想给患者强化“抑郁”，所以，在先前诊治过程中，“抑郁”一词始终未提。但挡不住患者追问，于是告之抑郁症并不可怕，患者可能有轻度抑郁，现在已经基本得到控制。在此想说明的是：心理方面的问题，即便诊断上已经非常明显，也不宜随便给患者下结论。相反，一旦明确诊断并告之患者，患者的心理负担可能会更重。

该病例选方用药并不复杂，除外感病用小柴胡汤加解表药外，所用处方是柴胡加龙骨牡蛎汤和温胆汤，即便用温胆汤也必须配伍柴胡剂，如四逆散。从辨证来看，柴胡加龙骨牡蛎汤是治疗失眠的方剂，温胆汤能够安神，化痰是其作用机理，因患者手足发凉（即四逆），故加用四逆散。研究表明，柴胡加龙骨牡蛎汤是治疗抑郁症的效方，无论是临床，还是实验，都已经予以证实。所以，该患者的成功治愈是必然的。看来抑郁症并不可怕，可怕的是错误的治疗。

最后想说明的是，心理疏导和心理暗示也是十分重要的。在治疗的整个过程中，曾不止一次告诉患者要走出去，找人聊天，去做工作等。我的药师经常在患者面前夸我技术高，在该患者面前也不止一次地提及，并说患者已经好多了，与第一次的情况相比，简直判若两人，其实我没有私下与药师商量，但药师的言行无疑就是对患者的最好暗示。

根据笔者掌握的情况，心理方面的疾病，精神分裂症、躁狂症，胖者多，此类患者大多胆小如鼠，当用温胆汤来壮胆；而抑郁症患者偏瘦者多，情感复杂，多疑多虑，当用柴胡加龙骨牡蛎汤。为了证实这一点，3年前恰逢中央电视台心理访谈节目特约心理咨询师张久祥教授来我校作学术报告，利用这一机会，就这一看法与之交流，张久祥教授在思考片刻后，对笔者的推断进行了肯定。所以，根据患者的体质来进行辨证选方治疗精神方面的疾病，是比较可靠的辨证方法。该患者胖瘦中等，所以根据症状进行辨证，既用过柴胡加龙骨牡蛎汤，也用过温胆汤。 

作者：宋永刚；整理/刘继芳