 肺部影像联盟 读片之旅 精 益 求 精 -HELLO，SPRING- 等风来,不如追风去,追逐的过程就是旅行的意义。别说岁月漫长，长不过沿途的山脉,长不过车窗外的阳光,长不过光线突然暗下来的隧道,更长不过下一个远方。 读 片  01 病例基本介绍  精 益 求 精 
 02 群内讨论记录 深圳港大医院-李标达：奇静脉窝肺癌（鳞癌＞低分化腺癌）伴多发转移，鉴别间皮瘤 张家港市一院影像科-刘胜：胸膜间皮瘤可能，右后纵隔占位先考虑纵隔增大淋巴结，神经源肿瘤待排。 笑看人生：淋巴瘤伴多发转移，鉴别小细胞癌 重庆荣昌区人民医院-陈佳佳：小细胞癌，鉴别腺癌 张家港市一院影像科-朱辰杰：首先考虑小细胞肺癌 张家港市一院影像科-黄植：老年男性，鳞癌和细胞角蛋白片段升高，胸膜下结节（周围型结节支气管镜确实没办法看见，ct报告提及的右主支气管内密度增高影是痰液），环形强化，中央坏死，累及胸膜，纵隔淋巴结有部分融合，但主要特征是坏死比较多，支持鳞癌，鉴别腺鳞癌，结核；小细胞癌大片坏死不符合；间皮瘤淋巴结肿大少见，或者是胸膜增厚显著，而淋巴结肿大更晚；淋巴瘤生长方式不符。 大圣：老年男性，肿瘤标志物异常，胸膜下结节，环形强化，中央坏死，考虑胸膜来源，胸膜间皮瘤首先考虑，其次考虑肺腺癌低分化伴转移 冰柠雨露：有后纵隔肿块，多发淋巴结肿大，右侧胸膜结节状增厚，恶性没跑1肺癌胸膜和纵隔淋巴结转移？2间皮瘤？ 贵州省修文县人民医院放射科-刘波：老年男性，肺气肿基础，肿瘤指标升高，右肺上叶结节，中央似有坏死，边缘尚光整，胸膜可见多发结节，纵隔/右肺门多发淋巴结增大，部分可见融合，中叶坏死，奇静脉增粗/扩张，考虑右肺上叶恶性肿瘤并胸膜/肺门/纵隔淋巴结转移，腺癌可能，鉴别胸膜间皮瘤。 Lethe：纵隔型肺癌伴胸膜及淋巴结转移？ 张家港市一院影像科-胡翼江：老年男性，右侧胸痛一月，CEA略高，细胞角蛋白19片段升高（非小、鳞的标志），鳞癌相关抗原增高，肺气肿征象，右侧胸膜多发结节、肿块，其中右上肿块累及胸壁软组织（内似见钙化），奇食管窝肿块（部分层面与食道分界欠清），内有坏死，纵隔4R、右侧肺门淋巴结肿大；右侧支气管内见絮状影（支气管镜正常），右侧未见明显胸腔积液；考虑：右侧胸膜MT（转移瘤可能），可能的来源：奇食管窝肿块？食管来源（鳞？）或其他肺外来源；间皮瘤可能性小（原因：弥漫性恶性间皮瘤90%以上可见胸腔积液，伴有胸壁受侵相对少）。
陆筱灵：本例考虑纵隔型肺癌（鳞癌＞低分化腺癌）伴多发转移（肿瘤及转移淋巴结见坏死）。（另近期接触过二个类似这种胸壁转移的肿瘤，一个原发复合性肺大细胞神经内分泌癌术后。另一个原有肾癌史外院胸壁穿刺病理示低分化腺癌。） 张家港澳洋医院核医学科-赵承勇：恶性肿瘤伴转移没有疑问，胸膜弥漫性增厚，靠纵隔侧更明显，伴纵隔淋巴结增大（内部有坏死），没有明显胸腔积液。我考虑恶性胸膜间皮瘤可能＞纵隔型肺癌。食管癌转移基本不考虑，这样转移方式不支持；纵隔型肺癌可以这样转移，但这么明显的胸膜转移，其他地方没有实在少见；恶性间皮瘤伴淋巴结转移不少见，干性的发生率低一些。 张家港一院胸外科-马春平：老年男性、右胸痛一月、肿瘤指标增高；右上肺胸膜下及胸膜多发结节、形态相似、不均匀强化伴中央坏死，部分结节侵犯胸壁；肺门及纵隔多发肿大、坏死淋巴结并部分融合；右上肺近结节旁多处肺间质水肿、增厚，右上局部斜裂及水平裂增厚，右侧少量胸腔积液。考虑右上肺恶性肿瘤伴胸膜纵隔淋巴结转移伴右上肺癌性淋巴管炎，低分化腺癌多见。鳞癌原发病灶不支持、癌淋也不常见，间皮瘤以胸水多见、癌淋罕见，小细胞的双相淋巴道转移少见、很小的淋巴结就出现坏死也少见。复合性肺癌的原发病不太支持。 达州红十字医院-尹发友：这个符合低分化腺癌伴胸膜和淋巴结转移（肺原发低腺＞消化道转移低腺＞其他系统低腺），间皮瘤不考虑 张家港市一院影像科-贾迪：老年男性，CEA略高，右侧胸膜多发结节、不均匀强化，右侧胸壁软组织受侵可能，右肺门及纵隔多发肿大淋巴结、部分坏死融合，胸腔积液不明显，右侧水平裂似有数枚小结节，考虑肺腺癌伴胸膜转移，但是右下胸膜长条状的增厚感觉不太符合，鉴别间皮瘤，淋巴结肿大少见。 张家港市一院呼吸科-钱文霞：老年男性，右侧胸痛，肿瘤指标偏高，肺气肿，肺大泡，胸膜多发结节，不均匀强化，中间坏死，累及胸壁软组织，纵隔，肺门淋巴结肿大融合，有坏死；未见明显胸腔积液；考虑：1.肺癌（腺癌？鳞？）伴转移（胸膜，淋巴结）2.胸膜间皮瘤：淋巴结转移不符，而且易胸水 张家港市一院影像科-沈丽萍：老年男性，肺气肿肺大泡背景，右侧胸膜不规则结节状增厚，强化伴坏死，并可见向胸壁软组织内浸润，另外右肺上叶胸膜下见一结节，似见指状突起；纵隔及右肺门多发淋巴结肿大伴坏死，气管及支气管黏膜完整，右侧未见明显胸腔积液。胸膜病变首先考虑恶性的，胸膜间皮瘤多有石棉接触史，且弥漫性胸膜间皮瘤多起自横膈肋膈角处，多见叶间胸膜增厚及胸腔积液，所以考虑胸膜转移瘤。 南边：
南边：老年男性，胸痛一月。亚急性病史
弥漫胸膜增厚，结节感明显，纵隔侧尤为明显
南边：鉴别：转移瘤？恶性间皮瘤？外侧边界不清 南边：胸痛，应该是侵犯了 张家港市一院胸外科-徐辉：南边教授 为什么纵隔的肿块不考虑是增大坏死的淋巴结？ 南边：不能排除 但是后部侵袭方向不太支持淋巴结侵犯
怎么讲？ 南边：
南边：
我是很犹豫右心房这里是不是原发肉瘤，侵犯方向，紧贴后方。按照淋巴结肿瘤侵犯，容易“吃软怕硬”，纵隔侧的脂肪间隙应该容易侵犯（应该往前，往两侧），而病例上可见侵犯方向往后，且脏层和壁层胸膜明显受累的迹象，不太倾向纵隔淋巴结肿大。 弥漫胸膜增厚、结节坏死
类似的结节
右心房有病灶，要把右心房肉瘤胸膜播散考虑进去 或者心房内为转移瘤，毕竟这里转移比较少 恶性没问题，我还是比较支持转移瘤 鳞癌胸膜转移的少 张家港市中医院呼吸科-严正平：如何排除掉结核 南边：我是觉得右心房有结节 结核，上次肺部联盟那个肺内病灶明显，而且坏死内壁还比较清晰，我怀疑结核可能，结果间皮瘤，结核的特点：增厚的胸膜均匀；干酪坏死灶内壁比较清楚 这一个肿瘤标志物增高了，结块状，坏死边界不清，纵隔侧胸膜病变；一般纵隔侧胸膜增厚，特别是结节状的基本锁定恶性，原理不清楚，但是经验就是这样 张家港市一院影像科-胡翼江：临床的老师回答我一下：请教1：细胞角蛋白片段19和鳞癌相关抗原的意义大吗？ 南边：如果从一个临床的角度，这个病例：需要了解范围；需要了解右心房是否病灶；病检肯定是要做的 张家港市一院影像科-胡翼江：@南边 南边老师：来源于胸膜的恶性肿瘤，转移与间皮瘤如何鉴别？ 张家港市一院胸外科-徐辉：临床一般肿瘤指标高于三倍以上才有意义 南边 : 说实话，从发病率，区域性，不太支持间皮瘤 我觉得诊断到恶性就可以了 张家港市一院影像科-胡翼江: @南边 好多老师诊断为腺癌转移，我觉得没找到原发灶啊 南边: 原发灶很难说 张家港中医院影像科-张勇: 纵隔型肺癌伴纵隔侵犯、右侧胸膜转移、淋巴结转移思路是不是更常规点 张家港市一院影像科-胡翼江: @中医院张勇 你认为的原发灶在哪里？ @南边 食道来源的可能性不大吧？ 南边 : 不支持 张家港市一院影像科-黄植: 食道转移到胸膜的好像没怎么碰见过啊，总是淋巴结先转移，而且食道结构还是清楚的 南边
鞍钢总医院-司桂英: 食道来源的不能这么转移胸膜吧 张家港市一院影像科-胡翼江: @陆筱灵肿瘤科 肿瘤科的老师说说 南边:
怀疑这边还更合适 张家港市一院影像科-胡翼江: 估计是的 @黄植-影像科 有没有总结一下间皮瘤与转移的鉴别点？ 赵承勇 澳洋医院-核医学科: @南边?潘老师，心房肉瘤肺播散应该比胸膜转移多见吧 南边 : 间皮瘤斑块多，这个结节为主 张家港市一院影像科-胡翼江: 张家港市一院影像科-胡翼江: 谈谈鉴别吧@尘缘 群里老师认为是转移多，间皮瘤其次 @赵承勇 澳洋医院 赵老师认为是间皮瘤可能大 张家港市一院影像科-黄植: 张家港市一院肿瘤科-朱惠平: 考虑非小细胞肺癌可能性大，根据SCC和CY211升高，考虑偏向肺鳞癌 张家港市一院影像科-胡翼江 : @朱惠平 肺上没鳞癌病灶依据 张家港市一院影像科-黄植: 转移和间皮瘤的鉴别好像没有说得特别清楚，间皮瘤胸廓变窄 张家港市一院胸外科-徐辉: 恶性间皮瘤 25号CT 病灶进展 胸腔积液出来了 南边: 等于淋巴结是转移的 胸膜是原发的 张家港市一院胸外科-徐辉 : 对的 病理穿的是7组淋巴结的位置 张家港市一院影像科-胡翼江: @徐辉 胸外科 后来怎么治疗的？ 鞍钢总医院-司桂英: 我不明白为什么增强只是边缘强化,请教老师 张家港市一院胸外科-徐辉: 转肿瘤科了 25号的CT就是肿瘤科住院的时候复查的 张家港市一院胸外科-张志宏:
化疗了 张家港市一院影像科-胡翼江: @严俊 病理上有坏死吗? 必有路 (李达标-深圳港大医院): 间皮瘤啊…又是一个没看到水的 张家港市一院影像科-黄植:
我们诊断恶性，一两个鉴别，应该够了 上面的病灶，其实后面看，是觉得有可能都是同一性质 间皮瘤，或者都是转移 张家港市一院影像科-黄植: 干型的间皮瘤 也可以 间皮瘤的淋巴结肿大有没有什么特点？出现时间早还是晚？ 张家港市一院影像科-胡翼江: 也有说：胸壁侵犯也是转移多 这例感觉也是有纵膈、肺门淋巴结转移啊 李达标-深圳港大医院: 确实看不太出原发腺鳞癌特点 贵州省修文县人民医院放射科-刘波: @李标达，港大深圳医院?你当时考虑小细胞？ 张家港市一院影像科-胡翼江: 环状强化太明显 李达标-深圳港大医院: 鳞癌跟低分化腺，鉴别间皮瘤 张家港市一院病理-严俊: @胡翼江～张家港一院影像科?片子我还没看过，只知道当时的病理诊断也是走了弯路的，HE图像和腺癌很难区分，第一批免疫只有CK7是阳性的，其他的肺腺癌，鳞癌，神经内分泌癌的指标通通阴性。当时考虑要么是肺的大细胞癌。后来临床医生打电话过来沟通后，又加做两个间皮指标结果显示阳性，符合间皮瘤。 张家港市一院影像科-胡翼江: 哪两个免疫组化指标？ 张家港市一院病理-严俊: D240和HMBE1 张家港市一院胸外科-徐辉: 这例间皮瘤的特点不太典型 我故意没有把25号的CT一起放上去 对比胸腔积液了可能更多老师会考虑间皮瘤 当时这个病理也是肿瘤科来会诊了以后 再跟病理科老师沟通了加做的 张家港市一院影像科-胡翼江: 1. 定位：胸膜（胸膜肿块、纵膈固定）； 2.定性：恶性，间皮瘤与转移瘤鉴别困难。 张家港市一院病理-严俊: 我记得中山的老师曾经和我们说过，因为那个特殊年代，曾经有过一段时间石棉加工很多，经过二十年，已经到了发病的时间了 张家港市一院影像科-胡翼江: 但此例未见明确石棉斑影 4. 鉴别间皮瘤的两个免疫组化指标：D240和HMBE1 张家港市一院病理-严俊: 间皮瘤，大多数原因是和石棉接触有关 还有一些指标，比如EMA等，穿刺组织，只能选择性做 这里面CK5/6+也是支持间皮瘤。反而D240是阴性的。所以免疫组化的标记也是需要综合考虑的。并不是某些个指标阳性肯定是某一个病。往往某一疾病是有一组免疫组化指标。 @胡翼江～张家港一院影像科?昨天的片子看了一下，是淋巴结穿刺组织，组织少，在成片的红细胞背景下，见到一些异型的细胞，未见坏死。
张家港市一院病理-严俊: 张家港市一院病理-严俊: 下面的是TTF1、NapsiA均阴性
王兆宇：
尘缘：那个病例影像支持恶性间皮瘤的征象真的不多，淋巴结形态强化也不好说，后面增加的胸水也可以是腺癌引发胸膜转移加重所致 张家港市一院病理-严俊：@王兆宇，肺病理 强度来说，差不多，再补标记，已经不可能，支气管镜下淋巴结穿刺的东西太少了 王兆宇：形态上低分化，难以区分时，我经常看哪个阳的更强，就偏向哪个。恶性间皮瘤毕竟少见，需要结合影像，或者再补几个间皮标记。 分化很低难以靠形态确认，有时免疫组化也只能参考，倾向性分型；胸膜如果有“六个核桃”，偏腺癌 病理诊断确定低分化癌，然后影像看看偏向及吸烟史，有个倾向性分型就结了 03 答案揭晓 精 益 求 精
胸膜间皮瘤是一种少见的胸膜原发性肿瘤，本病可发生于任何年龄，常见于40-60岁，其来源于胸膜未成熟的间质细胞、间皮细胞、纤维细胞。胸膜间皮瘤可发生于脏层胸膜和壁层胸膜的任何部分，80%发生于脏层胸膜，20%发生于壁层胸膜；可发生于任何年龄，常见于40～60岁；现如今发病率有上升趋势，分良性和恶性两种，且可分为单发局限型和多发弥漫型，前者多为良性，少数为恶性，后者则均为恶性。 病例要点回顾
病例提供：张家港市第一人民医院 徐辉 编辑：唐兆华、严正平 审核：徐 晓、南 边 |
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