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精彩讨论： 知足＆长乐:中老年人，缓慢起病，左侧胸腔巨大囊实性病变，壁厚薄不均，结节样向腔内凸起，呈半岛状，渐进性强化，其余胸膜结节样增厚，少了胸水；纵膈未见肿大淋巴结。考虑恶性肉瘤，首选滑膜肉瘤，鉴别胸膜间皮瘤。 一切∮随缘:考虑间皮瘤，转移瘤。 放射线:左侧胸膜呈环周性不规则增厚，多发结节状突起，增强中度强化，部分结节有低密度坏死，两侧胸腔积液，左肺组织受压不张，纵隔淋巴结肿大，首先考虑恶性胸膜间皮瘤？鉴别转移性。 流心明智:男，55岁。左侧胸膜腔巨大占位病变，沿胸膜腔分布，裙裾样，粗大结节样隆起，凹凸不平，局部呈肿块样突向肺内，增强渐进强化，内见界限清楚低密度区，AB区？肺组织受压不张，纵膈可见肿大淋巴结，右侧胸水。考虑肺外恶性病变，胸膜间皮瘤？N鞘瘤？鉴别肉瘤、转移瘤、SFT等。 宇宙:左侧胸膜弥漫不规则增厚，伴结节、肿块及大量胸腔积液，肺组织受压，增强局部胸膜肿块可见坏死，纵膈可见肿大淋巴结，右侧少量胸水，考虑恶性胸膜间皮瘤，鉴别胸膜转移瘤。 晨:左侧胸膜呈环周性不规则增厚，多发结节状突起，部分结节有低密度坏死，两侧胸腔积液，左肺组织受压不张，纵隔淋巴结肿大，首先考虑恶性胸膜间皮瘤？鉴别转移性可能。 飞鹰行动:左侧广泛性胸膜增厚及胸腔积液，左肺门区肿物伴肺不张，考虑腺癌伴胸膜转移，鉴别胸膜间皮瘤。 穿越七海的风:双侧胸腔积液，胸膜增厚，左侧为著，肺组织压缩，壁层胸膜结节，考虑间皮瘤。 良孑:右侧少量积液，左侧包裹性积液，脏壁层胸膜增厚并见多发软组织结节，延迟显著强化，首选胸膜间皮瘤，待排胸膜转移。 天涯:恶性考虑，胸痛、气急，胸膜增厚、结节，双侧胸腔积液，结合临床病史及病理实验室检查先排查胸膜间皮瘤或间皮瘤恶变可能，鉴别胸膜转移、肉瘤。 琦遇:考虑起源壁层胸膜恶性间皮瘤或者化膜肉瘤 伴纵膈淋巴结转移、胸膜转移、胸壁侵犯。 摘星空竹子:左侧胸膜增厚，边界清楚呈波浪状改变，增强扫描中度均匀强化，双侧胸腔积液，以左侧为著，纵隔淋巴结肿大，右肺下叶背段胸膜下类圆形结节影，考虑恶性胸膜间皮瘤。 刘波:中老年男性，左侧胸膜弥漫性不均匀增厚伴双重胸水，左侧肺组织挤压膨胀不全；左肺支气管未见受侵；纵隔右移。增强呈均匀明显强化，考虑弥漫性恶性间皮瘤可能，询问病史，有无石棉接触史。鉴别：1.胸膜淋巴瘤：胸膜弥漫性增厚并呈轻度均匀强化，一般无明显坏死，常有纵隔淋巴结增大，常表现为自胸膜向肺内的结节或沿胸膜浸润生长的斑片或结节影。2.结核性胸膜炎：一般有肺结核病史，多呈胸膜弥漫性增厚及包裹性胸腔积液。3.胸膜转移瘤：有原发病。 放射线:左侧胸膜呈环周性不规则增厚，多发结节状突起，增强中度强化，部分结节有低密度坏死，两侧胸腔积液，左肺组织受压不张，纵隔淋巴结肿大，首先考虑恶性胸膜间皮瘤？鉴别转移性。 空格:男性，55，咳嗽、咳痰气紧一周，病史很短，符合影像的快速进展，如果缓慢进展，会适应肺功能的减少？纳差会不会是感染没有发烧最后的倔强？ 影像的第一感觉确实像胸膜来源的病变。但是有几个疑问需要验证：1.高张力的液化坏死（左侧胸廓胀满 ，纵膈左移，肺组织受压，显示张力不小）是包裹性胸腔积液，还是巨大的肺内脓肿？这点对诊断很重要！我感觉胸腔还在，肺组织和脓腔的接触面不是推挤，而是你中有我，我中有你，脓腔和胸壁锐角，说明来自肺内可能大？2.弥漫的胸膜病灶，强化后似见坏死腔隙，说明大囊小囊性质一样？3 左肺尖肺野内有磨玻璃渗出影，更倾向于炎性？ 当然也有支持肿瘤的征象：1.胸膜外有侵袭， 可以看做脓腔破人胸腔，脓胸？为什么胸痛不明显？2.胸膜强化明显，很硬，不像急性胸膜炎，慢性可以？ 综合不考虑间皮瘤，转移可以接受。首先还是排除有没有感染性病变的可能，肺链+厌氧菌脓疡？结核性胸腔积液太脓腔张力太高多了可能不大？
病例分析 1.临床特点：55岁男性，以“咳嗽、咳痰、气紧一周”入院。咳嗽时自觉左侧背部疼痛。 2.影像学特点：左侧胸廓饱满，纵隔右移。这次中到大量胸腔积液，胸膜显著不均匀增厚，环胸壁侧多较大结节，延伸至叶间裂，中度强化。左肺膨胀不全，未见强化结节影、块影及支气管截断。纵隔见增大淋巴结。 右肺未见明确结节影。右侧少量胸腔积液，沿胸膜未见强化结节附着。 3.分析：胸腔积液、胸膜增厚、多发结节高度符合恶性病变。常见的主要为转移瘤和恶性胸膜间皮瘤。 胸膜转移瘤甚为常见，胸水为主。须重点查实原发病灶，双肺有无结节影，后者也强烈提示转移。 胸膜转移灶则须仔细搜索叶间裂，并留意浸泡胸水中的坐落在胸膜的附壁强化小结节，通常胸膜转移结节影都不大，不会沿胸膜生长成“波浪”外观。 一般而言，单侧胸膜增厚相当显著，结节较大，沿壁生长特点更明显，双肺未见病灶，未见肺门纵隔淋巴结转移，或全身其他部位转移的，会考虑恶性胸膜间皮瘤。相当部分患者有明确石棉接触史。 本例影像学更符合恶性胸膜间皮瘤。纵隔未见原发灶，病理报告胸腺瘤出乎预料。 复习一下黄勇老师对胸膜转移瘤和胸膜间皮瘤鉴别的经验分享： 1、除非典型，不要诊断为胸膜间皮瘤。因为间皮瘤的发生率太低了。 2、肺门和纵隔淋巴结的转移，是区分间皮瘤和胸膜转移瘤的一大利器。 3、叶间胸膜上的密集的小结节，在间皮瘤是少见，而在胸膜转移瘤中，尤其是肺腺癌的胸膜转移中，比例很大。 4、肺腺癌的转移，很少伴有叶间胸膜的单发大结节。条带状，甚至是大肿块样的叶间胸膜转移，在肺腺癌的转移中罕见的。因为发生条带状的转移，其体积越大，提示间皮瘤的可能性越大。 5、胸膜的环周增厚在间皮瘤中更为常见。 6、具有较大鉴别价值的是心包的受累，高度提示间皮瘤。 7、如果同时有胸膜肿物和胸膜斑，还是高度提示为间皮瘤的。 8、胸膜斑一般不会巨大，太大的，要考虑间皮瘤。提示为间皮瘤的，除了胸膜斑，还有冻结胸腔，也是鉴别点之一。 9、胸膜间皮瘤常引起患侧肺容积的缩小，纵隔的移位，这一点较胸膜转移瘤更为常见。 10、而对于肺等处的血行转移，在间皮瘤中是少见，或者说是罕见的。 11、间皮瘤的标志物很少有增高的；腺癌的CEA常常是显著升高的，CEA ,CEA CEA。 12、胸膜间皮瘤可同时伴发腹膜间皮瘤，从而提示诊断， 可以同时，也可以异时。初诊的肺癌腹膜及大网膜转移是罕见的。 13、对间皮瘤，没有绝对100%的征象。 审核：张 慧 徐 晓 END |
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