【原】问诊分析（2022.3.15）：肺部这样簇状的占位性病变会是啥？

网络问诊病例：

【我要咨询以下问题】

患者：34岁 男

问题：你好，叶主任，我是左肺下叶后底段有问题，麻烦你帮我看看，我看了重庆这边的很多专家，有的说建议手术切掉，有的说建议观察随访，还有的专家直接说看不懂，您是这方面的资深专家，所以想请您在百忙之中帮我看看。看看他是什么东西，然后是手术好还是观察好？还有手术的话是楔形切除还是段切，还是其他的切法？我有最早的陆军军医大学附属第一医院的两个Ct，但是因为是2020照的，其中第一个是增强Ct，然后照了吃了半个月拜复乐，后面再去照了一个低剂量螺旋Ct，提示前后无变化，请问这些东西怎么传给您让您帮我看看，谢谢！

影像展示：

我最先打开看的是2022年2月份的CT，图像如下：

左下实性病灶

病灶挺大，感觉多中心似的，边缘非常光滑，但有分叶

粉色箭头示病灶表面异常光滑，毫无毛刺或棘突，膨胀感是有的

有卫星病灶

卫星灶明显，也是光滑结节状的，表面光滑

还有些更细小的病灶，总体成簇状

纵隔窗见没有钙化，密度较为均匀，边缘非常光滑，但有浅分叶，有膨胀感

初步印象：

肺内这么大的病灶，而且实性的，成簇，脑子中最先冒出来的感觉是恶性肿瘤，再接着跳出来的感觉是小细胞肺癌。因为碰到好几个小细胞肺癌就是成簇、界清、多中心堆积在一起的实性结节。但让人困惑的是再看他2020年9月的病灶，如下所示：

左下病灶，成簇

边缘光滑，大小与现在的相仿

上图是较大层面

见卫星灶

均边界清楚

更多细小结节状，成簇

纵隔窗未见钙化，边缘光滑无毛刺，有浅分叶，有卫星灶

影像再考虑：

随访已经1年半了，前后对比并无显示进展，那原来考虑的小细胞肺癌肯定不能成立了；病灶边缘又这么光滑，腺癌可能性是很小的；结核或肉芽肿性炎有可能，但中间的密度没见有低于周围，至少干酪样坏死是不明显的；隐球菌感染的可能虽不能排除，但多更倾向有磨玻璃成分，全实性，边缘锐利光滑的感觉少见；机化性炎症或普通慢性炎是可能的，需要病理确定。其实真若肯定良性，则放着也没什么大不了的。但会不会是低度恶性的肿瘤，比如类癌或神经内分泌癌，是可以生长缓慢与边缘光滑清晰的；如果分化程度好的鳞癌，同样有可能。这么大个病灶放在那儿，不明确是心理不妥帖的。

我的回复意见：

这病灶从形态年，表面不平，有膨胀性与分叶，而且似乎成簇状。我先看22年的时，觉得像鳞癌或小细胞癌。但再看20年的，发现病灶没明显变化，这样的话小细胞或恶性程度高的肿瘤显然不符合。从纵隔窗看，病灶内部密度略偏低且较均匀，肉芽肿性炎是可能的，比如结核性；但这么大的病灶也不能除外恶性，会不会会分化较好的鳞癌或神经内分泌肿瘤，比如类癌。个人感觉放着是不放心的，至少要穿刺活检下取得病理结果才行。从病灶的位置来看，更倾向胸腔镜下微创切除活检，一来去除病灶，二来明确诊断。反正手术简单，风险小，恢复快。从可能性来讲，肉芽肿性炎>慢性炎或机化性炎症>低度恶性肿瘤。以上供参考！

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