医案中医辨治疾病五则

案例一

疏肝理气治疗胁痛

张某，女46岁。

初诊：患者右胁胀痛，时作时止1个月余。患者平时易生气，1个月前再次与家人生气后出现右胁胀痛，走窜不定，时作时止，伴嗳气频繁，饮食不振，头晕心悸，在当地卫生院按胆囊炎治疗，应用庆大霉素等药物进行治疗，效果不佳，症状迁延不愈，生气时加重，遂来笔者所在医院寻求治疗。

诊见：舌质淡红，舌苔薄白，脉象沉弦。根据病史及发病特点，诊为胁痛，属肝郁气滞，疏泄不及而为病。

治宜：疏肝理气。

处方：柴胡10克，白芍15克，炒枳壳10克，香附10克，川芎10克，广木香6克，郁金12克，川楝子10克，延胡索10克，甘草6克。共3剂，水煎服，每天1剂。

二诊：服上方3剂后，患者胀痛嗳气明显减轻，食欲好转，但仍有右上腹隐痛。上药加乌药9克，共6剂。

三诊：服药6剂后，患者症状完全消失。

按语：胁痛一证，多属少阳厥阴。伤寒胁痛皆在少阳胆经，以胁居少阳之部，杂症胁痛多属厥阴肝经，以肝脉布于胁肋。该患者是情志抑郁，肝失疏泄，故见胁肋胀痛等症状。笔者应用柴胡疏肝散加金铃子散疏肝理气止痛，用药3剂后，症状大减；再服药6剂后，诸症悉除。

案例二

疏肝活血治疗月经不调

周某，女，32岁。

初诊：患者月经先后无定期3个月余。患者平时易生气，3个月来月经先后无定期，伴心烦易怒，两胁胀痛，行经腹痛，经色紫暗。

诊见：舌质紫暗，舌苔薄黄，舌尖有瘀点，脉象沉弦。诊为月经不调，证属气滞血瘀。

治宜：疏肝理气，活血化瘀。

处方：柴胡10克，白芍15克，炒积壳10克，香附12克，当归12克，益母草12克，茜草6克，川芎10克，红花6克，甘草6克，王不留行12克，通草6克。共6剂。水煎服，每天1剂。

二诊：服上方6剂后，患者乳房及两胁胀痛明显减轻，仍心烦急躁，月经38天未行。嘱咐其继续服药3剂。

三诊：月经已来，患者少腹胀痛较上次月经来时明显减轻，经色仍暗，但无血块，症状大减。上方去红花、川芎，再进3剂，诸症消失。

按语：此女性患者，秉性倔强，素爱生气。怒气伤肝，肝气郁结，故两胁胀痛，乳房发胀。初在气分，久延血分，血脉瘀滞，故见月经不调，经色紫暗等。因气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，遂用柴胡疏肝散调其气郁，红花、通草、王不留行等开其血瘀，使郁解瘀散，诸症消失。

案例三

疏肝化痰治疗梅核气

张某，女，41岁。

初诊：咽干、咽痒两年余，加重1周。患者两年来经常咽干、咽痒，喉中如贴树叶，咯之不出，咽之不下，1周来因与人生气，致上述症状加重，伴胸部闷痛，打半截嗝，自疑为食管癌，精神紧张，求治于笔者处。

诊见：舌质红，舌苔薄黄，脉象沉弦有力。诊为梅核气，证属痰气郁结。

治宜：疏肝化痰。

处方：柴胡10克，白芍12克，炒枳壳10克，香附12克，半夏10克，厚朴1克，橘红10克，苏梗10克，佛手10克，代赭石12克，甘草6克。共3剂，水煎服，每天1剂。

二诊：服上方3剂后，患者症状大减，仍夜间咽干。上方加炒栀子10克，继续服用6剂。

三诊：6剂服完后，患者诸症消失，喜极而泣。嘱咐其服逍遥丸善后。

按语：该患者为慢性咽炎，为七情郁结，肝失条达，气机不和，聚湿生痰，痰气交结，上冲咽喉所致，为气郁挟痰之证。《王氏简易方》中记载：“妇人情志执著，不见宽解，多被七情所伤，遂致气填胸膺，或如梅核上塞咽喉。”《金匮要略》中记载：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”笔者认为此病临证所见，每与情志有关，辨证首重理气解郁，半夏厚朴汤理气稍欠，化痰有余，故治此病首应行气开郁，佐以化痰降逆，故常与柴胡疏肝散合用，标本同治，使气机调畅，疾消逆降，病可除也。

案例四

理气化瘀治疗胃脘痛

杨某，男，52岁。

初诊：间断上腹部疼痛5年，再发3天。患者5年来间断上腹疼痛，饥饿时痛甚，曾按十二指肠球部溃疡服用雷尼替丁进行治疗，时轻时重。3天前，因生气饮酒后再次出现胃痛，痛如针刺，伴呕吐泛酸，不思饮食，服用西药治疗无效后，求治于笔者所在处。

诊见：舌质暗红，边有瘀点，少苔，脉象沉弦。诊为胃脘痛，证属气病及血，胃络瘀阻。

治宜：理气解郁，活血化瘀之法。

处方：丹参15克，百合15克，乌药10克，大贝15克，煅瓦楞子20克，炒五灵脂10克，延胡索10克，炒栀子9克，炒黄芩9克，白芍20克，炙甘草10克。共3剂。水煎服，每天1剂。

二诊：服上方3剂后，患者胃痛、呕吐即止，纳食增加。上方加厚朴10克，行气和胃，效不更方，再服药6剂。

三诊：6剂药服完后，诸症悉除，唯饮食欠佳。原方去栀子、黄芩，加白豆蔻10克。

患者服药15剂后，胃痛痊愈，未再复发。

按语：该患者为胃脘痛，为肝郁气滞日久，气病及血，气滞血瘀，瘀血阻络所致。徐灵胎曾说：“初病在经，久痛入络，以经主气，络主血……血亦应病。”笔者宗其意，用丹参、五灵脂、乌药、延胡索调气化瘀为主，百合、白芍、甘草护胃养阴；大贝、瓦楞子制酸兼以化瘀；炒栀子、炒黄芩清热凉血，共同起到活血化瘀、清热养阴之功效。

案例五

清肝泄热、益胃养阴治疗胃脘痛

李某，男，56岁。

初诊：间断上腹部疼痛2年，再发2天。患者平素嗜酒喜辣，2年来间断上腹疼痛，饥饿时痛甚，曾按胃炎服用雷尼替丁、颠茄片治疗，时轻时重。2天前因生气饮酒后再次出现胃痛，痛如针刺，伴呕吐泛酸，不思饮食，服用西药治疗无效后，求治于笔者所在处。

诊见：胃脘灼痛，空腹较重，口干口苦，大便秘结，舌质红，舌苔薄黄少津，脉象弦细而数。诊为胃脘痛，证属郁火内盛，灼伤胃阴。

治宜：清肝泄热，益胃养阴。

处方：生地黄15克，沙参15克，枸杞子10克，麦冬15克，当归12克，川楝子10克，黄连6克，炒栀子9克，大贝15克，煅瓦楞子15克，陈皮12克，麦芽20克，建神曲15克。共3剂。水煎服，每天1剂。

二诊：服药1剂后，胃痛减轻，服药3剂后，胃痛止，大便通，唯余口干，效不更方，再服药3剂。

三诊：服药3剂后，诸症全失，为防苦寒伤胃，停药观察，未有复发。

按语：肝郁气滞，气郁化火，或胃热素盛，迫灼胃阴，而致胃阴枯槁，郁火内盛，而发为胃痛。正如丹溪所云：“郁而生热，或素体有热，虚热相搏，结郁胃脘而痛。”方中生地黄、枸杞子滋肾阴；沙参、麦冬益胃阴；当归养血活血；川楝子疏肝理气。加黄连、栀子清热泻火；大贝、瓦楞子制酸护胃；陈皮、麦芽、建神曲助胃气。

(来源：李鸣皋/全国名老中医)