透析患者可以用 ACEI/ARB 作为降压药吗？

处方

姓名：XXX   性别：男性

年龄 56 岁     临床诊断：糖尿病 2 型、肾性高血压、尿毒症

Rp：

硝苯地平控释片  30 mg*7 片/盒    4 盒      

Sig：qd  30 mg

苯磺酸氨氯地平   5 mg*7 片/盒    4 盒   

Sig：qd   5 mg

这上面的处方一共 2 种药物，主要作用是用来降血压。但是作为一名审方药师，这张处方判定是一张用药不适宜处方。遂与医师沟通，该医师理由是该患者单用一种降压药效果不理想，但是如果加用 ACEI/ARB 怕引起患者血钾升高导致意外发生。因此，我们来探讨一下这个处方为何不合格以及如何帮助这位患者降低血压。

讨论

1. 透析患者为什么会发生高血压和高钾血症？

肾脏是调节血压的重要器官，肾性高血压属于继发性高血压，占成人高血压的 5%。高血压是维持性血液透析患者（maintenance hemodialysis,MHD）常见的病因和并发症，一部分患者是因为长年累月血压没控制好进而发展的高血压性肾病，一部分原因是因为透析患者多数无尿，体内液体负荷过多引起的容量性高血压。除了液体负荷过重，往往体内的肾素活性增强，也能引起肾性高血压。

肾脏在调节人体钾代谢中起着重要作用，肾脏损伤时排钾功能障碍导致血钾升高。高钾血症是慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）患者常见的代谢并发症，是患者主要死亡原因之一。血钾过高者指端麻木、肌无力、血压降低、神情恍惚，进而呼吸困难、心率不齐导致心脏骤停。

2. 高血压患者应用 2 种相同机制的降压药是否合理？

一旦确诊高血压，对于降压药的选择，首先应该使用任何可获得的降压药物，对于单药治疗如果不理想的，可以采取联合用药的做法，比如单片复方制剂。

上述两种药物同属于钙通道阻滞剂（Calcium Channel Blockers，CCB），并不是治疗肾性高血压的绝对禁忌症，但是在治疗高血压的用药选择上，并不推荐同时采用 2 种相同药理作用的降压药叠加使用。

应采用 2 种及以上不同机制的降压药连用，才能达到 1+1>2 的效果。地平类降压药的不良反应相似，如果采取 2 种一起联用，势必增加不良反应的发生率。

3. 透析患者血压控制不好可以用 ACEI/ARB 吗？

何为血压控制不好，CKD 患者的血压应控制在 SBP 应 <140 mmHg，DBP 应 <90 mmHg；对于糖尿病肾病（Diabetic Kidney Disease，DKD）患者，SBP 应 <130 mmHg，DBP 应 <80 mmHg。但是透析患者都有明显的蛋白尿，建议血压是控制在 130/80 以下。对于容量控制能力较差的患者，透析前的 SBP 应 <160 mmHg[1]。

对于 CKD 患者，推荐 ACEI/ARB 作为优选降压药物，尤其是合并糖尿病的 CKD 患者更加推荐；如果是 CKD 3～4 期患者可以谨慎使用 ACEI/ARB，使用期间加强监测血钾、血肌酐的变化，以便于及时调整药物剂量。对于血液透析患者，虽然肾小球滤过率已经很低，但是已经有肾脏替代疗法，所以降压的治疗方案应以 ACEI/ARB 为主，可以选择。

4. 该患者可以选择 ACEI/ARB 吗？

ACEI/ARB 的使用禁忌症 [2] 是：①双侧肾动脉狭窄；②血管神经性水肿；③妊娠妇女；④高钾血症。

除了存在高钾血症的风险，该患者并无其他的禁忌症。RAASi 是引起 CKD 患者并发高钾血症的最主要的药物，可增加 CKD 患者约 7% 的高钾血症发生率 [3]，但是这类药物的心肾保护作用已获得多项指南推荐 [4]，所以需在保证患者生存获益最大化及降低高钾血症发生风险的前提下，尽可能避免 RAASi 的停用或减量。特别是对于 DKD 患者，如果 RAASi 剂量使用不足和停药，其不良心血管事件发生率和总体病死率更高相关。

小结

一旦确诊为高血压，无论为何种类型，应遵循 「 作用机制互补，根据合并症选择针对性药物 」 的原则，做到效果相加副作用相减保护靶器官。血液透析患者可以使用 ACEI/ARB 作为降压药，但使用的同时需严密监测血钾血肌酐的变化，不能一噎止餐一刀切，忽视它本身能够带来的心肾获益。

策划：静姝

投稿：[e-mail]

参考文献：

[1] 中国医师协会肾脏病医师分会血液透析充分性协作组. 中国血液透析充分性临床实践指南 [J]. 中华医学杂志 2015 年 95 卷 34 期, 2748-2753 页, MEDLINE ISTIC PKU CSCD CA, 2015.

[2]《中国高血压防治指南》修订委员会. 中国高血压防治指南 2018 年修订版 [J]. 心脑血管病防治, 2019, 19(1):44.

[3] 梅长林, 陈晓农, 郝传明, 等. 慢性肾脏病高钾血症风险评估及管理专家建议 (2020 版)[J]. 中华医学杂志, 2020, 100(44): 3489-93.

[4] 中华医学会肾脏病学分会专家组. 中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识 [J]. 中华肾脏病杂志, 2020, 36(10):781-792.

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