慢阻肺急性加重：雾化激素 静脉激素，你也这样用吗？是否合理？

有网友提问：慢阻肺急性加重（AECOPD）时静脉激素联合吸入激素（ICS）是否合理？

答：需要根据病情严重程度、药物可及性、患者及社会经济状况等综合考虑、个案化分析，某些 AECOPD 患者静脉激素联合吸入激素也许是合理的。

激素在 AECOPD 治疗中的地位

GOLD 2022 ^[1]

1. 支气管扩张剂短效 β₂ 受体激动剂（SABA）或联合短效抗胆碱能药物（SAMA）推荐用于 AECOPD 的治疗（C 级证据）；

2. 全身应用激素可改善肺功能（FEV1）与氧合并缩短恢复与住院时间。疗程不应超过 5 ~ 7 天（A 级证据）；

3. 抗生素（若有指证时）可加快恢复，减少早期复发与治疗失败风险，减少住院天数。疗程应在 5 ~ 7 天（B 级证据）；

4. 不推荐茶碱类，因其副作用问题（B 级证据）；

5. 伴急性呼吸衰竭时机械通气首选无创，无创通气无绝对禁忌症，可改善气体交换，减少呼吸作功与插管，减少住院天数，降低死亡率（A 级证据）。

中国慢阻肺诊治指南（2021 年修订版）^[2]

1.支气管扩张剂是 AECOPD 的一线基础治疗，用于改善临床症状和肺功能，推荐优先选择单用 SABA 或联合 SAMA 吸入治疗。

2. 糖皮质激素治疗：在中重度慢阻肺急性加重患者中，全身使用激素可改善 FEV1、氧合状态和缩短康复及住院时间。

解读：

1） 支扩剂是 AECOPD 时的一线基础治疗，首选 SABA ± SAMA，激素不是一线用药；

2） 全身性激素是指口服或静脉用激素而非雾化 ICS。

AECOPD 时激素怎么用？

AECOPD 时激素何时用，怎么用，关键是根据病情严重程度分层治疗。根据 AECOPD 及合并症的严重程度选择不同的治疗场所，分别为门诊、住院及 ICU：

1)  门诊患者未推荐使用激素；

2)  住院患者推荐使用口服激素，若口服不耐受可静脉使用激素；

3)  ICU 患者口服或静脉应用激素，考虑联合雾化吸入。

解读：

1）轻症的、门诊治疗的 AECOPD 可以不用激素；

2)  非重症患者激素以口服为首选，因口服与静脉使用激素等效，且起效也较快；

3)  入住 ICU 的重度 AECOPD 患者在使用全身性激素基础上可以考虑联合雾化 ICS。

循证医学证据

2014 年有临床研究 ^[3]比较了 ICS 与全身性使用激素（先静脉后序贯口服）治疗 AECOPD 的疗效，结论认为两者疗效相当，ICS 可替代全身性使用激素，不足之处是此研究招募的病例数为 30 例，样本量较小。

2016 年我国有研究 ^[4]比较了雾化 ICS（布地奈德）与静脉应用激素（甲泼尼龙）在 AECOPD 的疗效，发现两者疗效相当，但是入组病例为住院非重症的 AECOPD，排除了需要机械通气、近几月有急性加重史、合并糖尿病、心脑肝肾疾病者。

2020 年有美国单中心回顾性研究 ^[5]比较了 ICS 联合全身性激素与单用全身性激素的疗效，共纳入 128 例 AECOPD 患者，结果发现两组需要机械通气、住院死亡率与 30 天再入院率无明显差异，但联合用药组住院时间更长。结论：单药治疗与联合治疗的疗效无临床差异，单药治疗的经济效益比或许更佳。

讨论

AECOPD 治疗既要避免治疗不足，又要避免治疗过度，激素也不例外。雾化 ICS 是一种以呼吸道和肺部为靶器官的直接给药方法，药物雾化为微小颗粒，经气流进人气道直接作用于局部黏膜，可以替代或部分替代全身糖皮质激素。

ICS 的不良反应通常以靶器官 (气道) 局部病变为主，主要有声音嘶哑或发音闲难、口咽部真菌感染、口周皮炎、反射性咳嗽、口干以及舌体肥厚等。而全身性不良反应则包括对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制及对骨骼代谢的影响 ^[6]。

AECOPD 时一线用药是支扩剂，如 SABA 等，激素的使用要适度，门诊轻症患者不推荐使用全身性激素，住院非重症患者优先选择口服激素，口服不耐受者可选择静脉激素，疗程一般为 5 ~ 7 天。入住 ICU 的重症患者以全身性激素为主，可辅以雾化 ICS。

总结

1. AECOPD 的一线用药是支扩剂；

2.  全身应用激素可改善肺功能（FEV1）与氧合并缩短恢复与住院时间，疗程不应超过 5 ~ 7 天；

3.  入住 ICU 的重症 AECOPD 患者可在全身性激素基础上联合雾化 ICS。

对于 AECOPD 患者，你也常常雾化联合静脉激素治疗吗？

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参考文献

1.  Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(2022 REPORT)[EB/OL]. [2021‐11‐15]. https:///2022-gold-reports/.

2.   中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组; 中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会; 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 (2021 年修订版). 中华结核和呼吸杂志 2021:170–205.

3.  Sun X, He Z, Zhang J, Deng J, Bai J, Li M, et al. Compare the efficacy of inhaled budesonide and systemic methylprednisolone on systemic inflammation of AECOPD. Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 2015;31:111–6. doi: 10.1016/j.pupt.2014.09.004.

4.  Ding Z, Li X, Lu Y, Rong G, Yang R, Zhang R, et al. A randomized, controlled multicentric study of inhaled budesonide and intravenous methylprednisolone in the treatment on acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Respir Med 2016;121:39–47. doi: 10.1016/j.rmed.2016.10.013.

5.  Maltais F, Ostinelli J, Bourbeau J, Tonnel AB, Jacquemet N, Haddon J, et al. Comparison of nebulized budesonide and oral prednisolone with placebo in the treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:698–703. doi: 10.1164/ajrccm.165.5.2109093.

6.   慢性阻塞性肺疾病糖皮质激素规范管理撰写组; 慢性阻塞性肺疾病糖皮质激素规范管理专家共识（2021 版）. The optimal use of glucocorticoids for patients with chronic obstructive pulmonary disease: a Chinese expert consensus(2021) 2021;44:1054–63. doi: 10.3760/cma.j.cn112147-20210802-00543.