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陈强 霍黎 生 苏平 乔志宏 1 太阴夹饮致秘证特点 《伤寒论》 174 条及《金匮要略 ·痉湿喝病 脉证》 “伤寒八九 日， 风湿相搏 ， 身 体疼烦 ，不能 自转侧 ，不 呕， 不渴 ，脉 浮虚而 涩者 ， 桂枝附子汤主之 。若其人大便坚 ，小便 自利者， 去桂加 白术汤主之。” 桂枝附子汤证 以 阳虚风湿相 搏 于表， 去桂加 术 汤证病机与其一脉相承 ，加术意在祛湿 。 白术 、附子温化太阴寒湿 ， 白术 、生姜健 脾行水化饮 ， 中土虚弱 ，须 姜枣健运 脾 胃。 可见 太 阴 夹饮致秘具有脾虚为 本，夹饮 为 标的特点。 尽管 湿与饮在寒 的程度 、是否有形上存在差异 ，但 是太 阴里虚寒 ， 痰饮水湿多相互夹杂 ，不能截然分开 。 太阴夹 饮证有 太阴病 证 的 特点 ， 临 证多 见 腹胀 、小便 自利， 纳差 。 夹饮 多 见心慌 、腹胀 、头晕 、舌质淡或兼水滑苔 。 一般而论 ， 太阴 病夹饮多 见泄泻 ，如“自利益甚”，何 以致秘? 笔者以为 利与秘如同渴与不渴 ， 阳气不足 ， 津液不能上承 ， 口舌干燥 。 津液停聚 ， 口亦 不渴。 太 阴夹饮致 秘主要在于饮停津液不能输布 ， 肠道失于濡润 。 兼 之停饮阻滞气机 ，升降失常 ，肠腑糟 粕推导无力 ， 以 致秘由饮生。 “大便坚 ”即 大便干结 ， 临 证不 可仅据 大便干燥而认 为 阴 虚津亏 ， 以症断证。 若 病机符合太阴夹饮 ，即 使大便不干结 ， 排便不畅 、排便不尽亦可温阳化饮通便 。 2 太阴夹 饮致秘证治 除了温 阳 化饮 、亦 注 重生 津 、健脾 、运脾。 太阴夹饮责 于 中 焦脾 虚 ， 斡旋 运化 失常 ， 多 以 补 脾土 、运化水湿为 主， 如临证常用 的茯苓饮 。 合病 少阴 者燠火培土 ，如真武 汤。 治则不 离祛邪扶正 ， 祛邪宗“开鬼 门 、洁净府 ”， 以二便 而去饮 ，扶正 以补土为主 ，化饮不忘生津 。 同 时化饮有助 于气化 ， 清气升 ，浊气 降， 气机升 降如常 ，肠腑 推导有力。 如医宗金 鉴》 谓 ： “理 中 丸 ⋯⋯ 渴 欲得水者 ， 加术。足前成四两半⋯ ⋯渴欲饮水 ，饮渴也 ，加术使饮化津生也。”太 阴夹饮化饮须顾及脾喜润而恶燥的生理特点 ，化饮而不伤津 ，既化又润。 3 太阴夹饮致秘用 药特点 “大便坚”者加 术主要在于 白术集温化 、健脾 、生津于一身 ， 张 志聪认为 白术与 苍术 “《本 经》 未分 ，而汉时仲祖汤方始有赤术 、自术之分” _2] ，赤术即苍术 ， 中焦停饮 应 以燥湿 的苍术 ， 但其性较 燥 ，太阴夹饮致秘者多 以生 白术 ，其质偏润。 如“然土有湿气 ，始能灌溉 四 旁 ，如 地得雨露 ， 始能发 生万物 。 若过 于 炎 燥 ， 则 止 而 不 行 ， 为 便 难 脾 约 之证” 。可见太阴夹饮致秘用 药以 运脾补脾 为 主 ，亦须顾忌津液 ，切忌温燥 。 生白术用量一般为 6 ～12 g ， 通便时可用 至 90g 。 桂枝有温阳化气之功 ，《医宗金鉴 ·订正仲景全书金匮要略注》认为去桂加术 汤去桂在于“不欲夺其汗 ，再夺 津液也” 。 而“病痰饮者 ， 当 以 温药和之，苓 桂术甘汤 即 以桂 枝温 阳化气利饮 。如去桂加术汤证有“小便 自利”，并无津亏 ，桂枝温化与太阴 夹饮并不相 悖。 附子走而不守 ， 以 温化全身气机为主 ，无桂枝则气化之功必然受损 ， 阳气难以达于肌表 ， 上 中下三焦气化 不利 ，如 《本 草崇原》 谓桂枝 “桂秉少 阳之木气 ，通利三焦” 。 芍药性味多 苦平 ，本 身 有利水 、缓急止 痛 、通便之效。 如《神农本草经 ·卷 中》 谓 ： “芍药 ，气味苦平 ⋯⋯ 寒热 ，疝瘕 ，止痛 ， 利小便 ，益气 。”《名 医别录》 载芍药“通顺血脉 ，缓 中 ， 利膀胱 ，大小肠 。”芍药功效与温阳 、化饮并不相悖 ， 然而去桂 加 术汤中却 无芍药 ，所以 明确芍药的临证指征尤 为关键 。后世多 以芍药酸涩 ，不利于气化 温化 ， 有闭 盗留寇之弊。 然《本草崇原》认 为 ： “后人妄改圣经 ， 而 日微酸”。 故不可凭酸而论 ，应在把握病 证的 前提下分析芍药的应用 。 如 太 阴夹饮致秘伴有虚性 或实性腹痛 可用 之， 如 《伤寒论》 279 条 “本太 阳 病 ，医反 下之 ， 因尔 腹 满时痛者 ， 属 太 阴 也 ，桂枝加 芍药汤 主之 。”若病证偏于 阳 明 ， 大实痛者以 桂枝加大黄汤。 而胸胁 胀满者则不 用 芍药 ， 如桂枝去 芍药汤证 、桂枝去芍药加茯苓 白术汤证 、苓桂术甘汤证 。 脾 土不足 ，运 化失常 ，芍药 白术相伍 ，健脾 运脾化饮 ，如 真武汤证、痛泻要方证 等。 通便须重用芍药 ，可达 60g 。 |
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