胡希恕讲仲景脉学之“迟脉”

| 导读：胡希恕先生对仲景原著进行深入研究，针对仲景书中提及脉象方面的论述，胡老曾撰写《脉学概说》一文。胡老弟子段治钧教授基于《脉学概说》，进一步整理、延伸，著成《胡希恕讲仲景脉学》。本期为大家分享仲景脉学之“迟脉”的相关内容。（编辑：木易火耳）

胡希恕经方医学

主寒

《伤寒论》曰：“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟、身凉、胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。'(143)

胡希恕先生释：妇人患太阳中风证而发热恶寒，七八日常为病转少阳时期，而经水于此时适来，邪热即乘经行血室之虚而入，因而外热除，脉迟身凉，但胸胁下满，如结胸状。谵语者，乃瘀热逆迫于上，为热入血室所致也。刺期门，随其实而泻之，意思是说虽热入血室，但实于胁下，应就实处以泻之。

笔者注：本条为状如结胸的热入血室证。妇人中风，发热恶寒，即太阳中风证。“经水适来，得之七八日”句，应为“得之七八日，经水适来”的倒装句。中风七八日，常为传半表半里或传里的时期，妇人正赶上月经来潮，血虚之时，外邪易乘虚而入里或半表半里，这里是邪热乘虚而入血室。

热除指外热已除，外邪去故体表温度下降而身凉，但其热乘虚入内与血结，才有其后的症状。肝血不行，故胸胁下满如结胸状，但不是结胸证。谵语是瘀热在下，上冲头脑所致，而非胃家实。此为热入血室,血室，子宫也。这种血毒的为证是多种多样的，而本条只有胸胁下满、谵语的表现。

期门，肝经穴位。刺期门者，泻肝经邪热以疏解胸胁之苦。随其实而取之，随证之实而治以泻法。

本条脉迟是个相对性的描述。因当发热恶寒时，其脉必数，随着外热除，脉即不数，体温也随之而降。相对于此而言曰脉迟身凉，亦可说是此脉迟主寒。 

主虚

《伤寒论》曰：“阳明病，脉迟，食难用饱。饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷瘅，虽下之，腹满如故。所以然者，脉迟故也。'（195）

胡希恕先生释：阳明病脉迟，为胃虚有饮之成。虚则消化不良，故食难用饱，饱则微烦。胃有停故，逆于上则头眩。水不下利，必小便难。食水不消，湿盛热郁，久必发黄，故谓此欲作谷疸。谷疸腹满，若为实满本可议下。今虽下，腹满如故，所以然者，脉迟主中虚故也。

笔者按：此述胃虚消化不良的黄疸证，由于食难用饱，饱则微烦，头眩，亦阳明中寒证，故不可下。

笔者注：脉迟主寒、主虚（营气不足），亦主里实。本条是因胃虚停饮。食难用饱，即不能吃饱，或吃饱一点就难受，显为胃虚不胜食的缘故，是阳明中寒之类也。

饱则微烦头眩，必小便难。以其胃虚弱，食则不消而微烦。头眩为水气上冲之证，故必小便难。

谷疸，病名，因消化不良而发黄疸。欲作谷疸，是迁延下去即将发黄疸的意思。黄疸者，湿热郁结之为病。阳明有热而小便不利，湿无去路，合于发黄的病理机制，因谓欲作谷疸也。谷疸下之而腹满如故，可见为虚满，而非实满也。 

主实

《伤寒论》曰：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘。有潮热者，此外欲解，可攻里也；手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也。其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。'(208)

胡希恕先生释：潮热，即蒸蒸发热，言其热如潮、势甚汹涌的意思。身重为湿郁于体表的证候。短气，心下有微饮故。腹满而喘，因腹满上压腹膈，阻碍呼吸之故。为便于理解，本条可分四段解如下：

迟为不及脉，常主寒主虚，今阳明病脉迟，汗出，但不恶寒，阳明的外证已显，其人又有身重、短气、腹满而喘等表里虚实交错互见的证候，当然还不可议下。

若汗出不恶寒，并有潮热者，则脉迟不外乎里实、气血受阻，肯定为外欲解，乃可攻里也。若更有手足不断汗出，则属大便成硬的确候，宜大承气汤主之。

若汗出虽多而微热并恶寒者，为表虚而外未解也，可与桂枝汤先解外，不可攻里自在言外。

虽发热不恶寒，但其热不潮，则更不实，不可为大承气汤攻之。即便腹大满（指腹满而喘）并大便不通者，亦只可少为小承气汤微和其胃气，而不可使之大泻下。

笔者按：水火不相容，热盛于里，必迫使津液外越，阳明病多汗者即在于此。表有湿则身重，里有微饮则短气，此热来至极，里还不实，虽腹满而喘，亦表里虚实交错互见征象，何得妄攻？

脉迟一般主寒主虚，里实极者，则气血受阻而脉亦迟。阳明病脉迟，宜当心其虚，“虽汗出不恶寒者”即含有不可妄攻之语气，“其身必上，短气，腹满而喘”即是不可妄攻的证候。历来注家大多连读下去，而把身重、短气等说成是大承气汤的适应证，其实是错误的。试看书中有关身重的条文很多，而无一可下者，《伤塞论》218、219两条与此颇相似，但均禁下，可证。

笔者注：汗出不恶寒、腹满而喘，为阳明证。若汗出而恶寒发热则是太阳中风，无发热也可能是阴虚证。腹满，腹皮膨满，按之无抵抗及压痛，与大承气汤证之坚满不同。这段文字的着眼点在于：其一，虽“汗出不恶寒”阳明外证已显，但脉迟一句必有隐情，医者当细加分辨，不可贸然行事；其二，身重短气，腹满而喘，其证表里虚实互见时，不可攻里；其三，什么时候方可攻里及攻里的方略，须于下句领悟。

潮热，是热势已盛于里，此时已尽显阳明特征，符合阳性病先外后里的治疗规律，当可攻里也。但攻里也并非不加选择地施以大承气汤，还必须细辨方证，对证治疗，后文的三种情况即示范之。仲景凡于此等处均寓意深远，学者可细心体会揣摩之。

手足濈然汗出，是大便成硬的确证之一。阳明病有潮热，并且大便已硬，故曰“大承气汤主之”。

若汗多，微发热恶寒者，外未解也。俗谓“有一分恶寒，便有一分表证”，仲景怕医者只着眼于汗出多，忽略了“微发热恶寒”，误以为病已转属阳明，特予提示“外未解也”。今微发热恶寒而汗出多，桂枝汤证仍在，当以桂枝汤先解其外，待外解方可攻里也。

“阳明病，脉迟，汗出不恶寒”的阳明病外证已显，但其热不潮，仍不可以大承气汤下之。即便患者有腹满、大便不通，也只宜与小承气汤微和胃气，不可令大泻下也。