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【一般资料】 男性，80岁，农民 【主诉】 上腹部疼痛5日，加重1日 【现病史】 患者于2021年11月27日19时进高脂饮食，于2021年11月27日22时，感上腹疼痛，以中腹部为著，为痉挛性痛，程度较重，不能耐受，伴恶心、未呕吐，无反酸、烧心，无呕血、黑便，无发热、寒战、黄染，无腰背部放射痛，未予系统治疗，后腹痛自行减轻。于2021年12月1日晚22时，腹痛再次加重，程度较重，不能耐受，家人发现其周身及巩膜黄染，于2021年12月2日下午就诊于我院急诊，行腹部彩超示：肝内、外胆管扩张，胆总管末端强回声伴周围底回声，考虑炎性渗出。胰头增大，回声增粗，考虑胰腺炎。后以急性胰腺炎、胆总管结石收住院。病程中，患者无头晕、乏力，无心慌，无胸闷、胸痛、气短，偶有咳嗽、咳痰，小便淋漓不尽，未排便排气，体重无明显变化。 【既往史】 2017年因胆囊及胆总管结石行胆囊切除术及胆总管探查及取石术。2019年因肺癌行右肺叶部分切除术，否认高血压、糖尿病史，否认冠心病、脑血管病史，否认肝炎、结核史 【查体】 T:36.5℃，P:66次/分，R:16次/分，BP:140/90mmHg。患者神清语利，查体合作，皮肤黏膜黄染，无苍白，无瘀点瘀斑，头颅五官无畸形，颈软无抵抗，未及颈淋巴结肿大，胸廓对称，左肺底呼吸音弱，未及干湿啰音，心音有力，节律齐，心率66次/分，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹部可见手术瘢痕，剑突下压痛阳性，有反跳痛，无肌紧张。肝脾未及，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，脊柱四肢无畸形，双下肢指压征阴性，生理反射存在，病理反射未引出。 【辅助检查】 白细胞8.34*10*9/L，总胆红素231umol/L，间接胆红素63.4umol/L，直接胆红素167.6umol/L，总胆汁酸203.34umol/L，血淀粉酶3489u/L，降钙素2.79ng/ml，CT提示胆源性胰腺炎，胆总管末端结石伴肝内外胆管扩张，前列腺增生。 【初步诊断】 急性胰腺炎（胆源性）、胆总管末端结石伴肝内外胆管扩张、前列腺增生 【诊断依据】 患者老年人，因上腹部疼痛5日，加重1日来院，患者于2021年11月27日19时进高脂饮食，于2021年11月27日22时，感上腹疼痛，以中腹部为著，为痉挛性痛，程度较重，不能耐受，伴恶心、后腹痛自行减轻。于2021年12月1日晚22时，腹痛再次加重，程度较重，不能耐受，家人发现其周身及巩膜黄染，于2021年12月2日下午就诊于我院急诊，行腹部彩超示：肝内、外胆管扩张，胆总管末端强回声伴周围底回声，考虑炎性渗出。胰头增大，回声增粗，考虑胰腺炎。入院查体：神清语利，查体合作，皮肤黏膜黄染，无苍白，无瘀点瘀斑，头颅五官无畸形，颈软无抵抗，未及颈淋巴结肿大，胸廓对称，左肺底呼吸音弱，未及干湿啰音，心音有力，节律齐，心率66次/分，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹部可见手术瘢痕，剑突下压痛阳性，有反跳痛，无肌紧张。肝脾未及，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，脊柱四肢无畸形，双下肢指压征阴性，辅助检查：白细胞8.34*10*9/L，总胆红素231umol/L，间接胆红素63.4umol/L，直接胆红素167.6umol/L，总胆汁酸203.34umol/L，血淀粉酶3489u/L，降钙素2.79ng/ml，CT提示胆源性胰腺炎，胆总管末端结石伴肝内外胆管扩张，前列腺增生。 【鉴别诊断】 1.急性胃炎：这种疾病多数是反复的炎症性刺激导致的消化功能不良，一般表现出剑突下或右上腹部疼痛。胃镜检查可以鉴别。 2.阑尾炎：早期阑尾炎可以表现出上腹部疼痛，或者右上腹部疼痛，经过观察之后，可以表现出转移性右下腹部疼痛，阑尾彩超，CT检查可以明确。 【诊治经过】 患者入院后综合考虑下给予亚胺培南西司他汀钠1.0gq8h静点、奥硝唑0.5gbid静点、12.02-12.10给予血必净静点联合抗感染，并给予抑制胃酸、抑制胰酶分泌、保肝、利胆、纠正电解质紊乱、补液等对症治疗。12.13日患者复查肝功可见患者总胆红素及直接胆红素较前升高，黄疸加重，建议患者行ERCP取石治疗，但患者感腹痛较前缓解，另感染指标较前下降，拒绝介入治疗，经系统抗炎治疗，患者腹痛逐渐缓解，黄疸渐消退，白细胞、中性百分比、C反应蛋白、降钙素原等感染指标逐渐下降至恢复正常。肝功酶学指标及胆红素逐渐下降，腹部CT提示胆总管末端无结石影（考虑结石自行排出），肝内外胆管无扩张，胰腺周围渗出较前吸收，患者恢复良好，患者于2021年12月16日好转出院。 【诊断结果】 急性胰腺炎（胆源性）、胆总管末端结石伴肝内外胆管扩张、前列腺增生 【分析总结】 患者高龄，入院即诊断明确，腹部CT可见明显阳性结石影，结合患者的年龄病情危重，此时应积极与患者家属沟通，胆原性胰腺炎在明确有胆道梗阻时，通常应尽早行ERCP，尽早的解除胆道梗阻不仅可以促使胰腺炎的康复时间缩短，不会进一步加重，也可以避免化脓性胆管炎的发生。此类患者通常可以耐受介入治疗，患者胆总管末端结石合并胰腺炎，入院时中性百分比、C反应蛋白、降钙素原均高，考虑有细菌感染，腹部感染多以革兰阴性杆菌及厌氧菌为主，入院后给予足量亚胺培南西司他汀钠、奥硝唑联合抗感染，并加用血必净静点，血必净可清除炎症介质，拮抗内毒素，改善微循环，能达到菌毒炎并治的效果，经治疗患者感染指标持续下降，明显缩短病人住院时间。以后遇到此类患者，还是要尽量说服家属积极介入治疗，避免感染性休克脓毒症的发生。
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