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心脏的解剖，导联的位置及电冲动产生的向量变化是心电图的灵魂。 咱们来看下图，是额面和横断面，心脏和胸导联与胸壁的位置关系，这张图一定要记牢。  图1：来自百度 一、心室的解剖及向量变化 正常情况下，左心室位于左后方（对应的导联为V3-V6），右心室位于右前方(对应的导联为V1、V2）。 左心室壁的厚度是右心室的3倍。 故正常情况下，左右心室共同除极产生的综合向量偏向左侧，指向左后方，在V1和V5产生的心电波形，见下图所示，  图2：心室向量及V1、V5导联(图源:临床心电图分析与诊断) 当右心室肥大时，理论上综合向量应偏向右前方，这时V1、V2导联应记录向上的R波。但右心室只有左心室厚的1/3，不能抗衡左心室的电冲动。只有当右心室肥厚达到一定程度时，才能引起这种心电平衡的改变，因此，心电图对诊断右心室肥厚的敏感性低（2%—20%），但特异性很高（约90%）。  图3：右心室肥大及V1、V5导联(图源:临床心电图分析与诊断) 当左心室肥大时，向左后方的综合向量进一步增大，左室优势更突出。因此左胸导联在QRS波群中R波的振幅增大。  图4：左心室肥大及V1、V5导联(图源:临床心电图分析与诊断） 二.初始向量及左右心室共同向量 在心电图之五胸导联的电传导、向量及解剖关系中，我们详细的解说过初始向量。  图5：作者手绘 心室最先激动的地方是室间隔中部（黑色部分），它由左束支的中间支激动，产生由左向右的向量（蓝色箭头），该向量和V1方向一致，和V6方向相反。因此，产生了V1的r波和V6的q波。V1的r波和V6的q波是初始向量在V1、V6的投影，它的本质是同一物质。 然后，左右束支同时激动左、右心室，它们共同开始除极，因为左心室比右心室厚，因此向量为左室优势（长的紫色箭头），它和V1的夹角＞90度，所以产生了V1的负S波，它和V5的方向一致，因此产生向上的R波（见图4）。V1的S波和V5的R波是左室优势向量在V1、V5导联的投影，它的本质同样是同一物质。 三、平均心电电轴 1、定义:平均心电电轴一般指平均QRS波电轴，代表心室除极的综合向量，一般指额面上的电轴。 平均电轴与I导联正侧段偏移的角度，即为平均心电轴的度数。正常范围为－30度到90度（下图红色弧形箭头）。  图6：作者手绘 评估平均心电轴的方法有下面2种： 1、测量方法：测定I、III导联QRS波振幅的代数和，然后讲它们分别画在I、III导联上，并分别做垂直线，两条垂线相交的点，与电轴中心点相连的线段即为平均电轴。 如下图，  图7：作者手绘 I导联的QRS波振幅的代数和约为1mv，在I导联的长度为OA， III导联的QRS波振幅的代数和约为0.7mv，在III导联的长度为OB， 分别以A、B点做I、III的垂线，相交的点为C，则OC为平均电轴。可以测量出该心电图的电轴为55度。 2、简单目测法： I、III导联的QRS波，主波均向上，电轴不偏。 I导联QRS波主波向上，III导联QRS波主波向下，电轴左偏（I导联的位置在左侧，III导联的位置在右侧，谁主波向上，谁的向上主波越大，电轴就偏爱谁）。 I导联QRS波主波向下，III导联QRS波主波向上，电轴右偏。 一般左心室肥厚、左前分支传导阻滞会出现电轴左偏，右心室肥厚、左后分支传导阻滞会出现电轴右偏。 四、心脏转位  图8：图源百度 如上图， 从心尖往心底方向看， V3、V4导联转至V5、V5导联的位置，为顺时钟转向，可见于右心室肥厚。 V3、V4导联转至V1、V2导联的位置，为逆时钟转向，可见于左心室肥厚。 通过以上的图片及文字分析，你应该对心室与胸导联的位置、它产生的QRS波的原因，什么是心电轴，什么是心脏转位应该有一定的了解。下一回进一步详细分解关于左心室肥大。 参考资料：诊断学第九版、明明白白心电图、心电图10日速成、临床心电图分析与诊断、黄菀心电图学第六版、临床心电图全解、经典心电图图谱 |
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