当我们谈论骨髓细胞学检查时，关心的是什么？

*仅供医学专业人士阅读参考

骨髓细胞学检查，你掌握了吗？

骨髓细胞学检查作为血液科常见检查手段，其应用不仅局限于血液科。通过形态学检查对血细胞形态、数目及结构进行观察，从而辅助疾病诊疗。

图1 骨髓穿刺及骨髓活检图（妙佑医疗国际）

骨髓穿刺和骨髓活检可用于收集骨髓组织和细胞。通过活检，医生可取得患者骨髓的固态样本，而骨髓穿刺吸取用以更细致地观察骨髓细胞学的改变。由于采集的标本类型不同，两种检查手段可作为互补性检查，但在不同疾病诊疗中的重要性有所侧重。

一般来说，骨髓细胞学检查主要为了解决以下几个问题：

①外周血细胞成分及形态异常，如一系、二系或三系细胞的增多和减少；外周血中出现原始、幼稚细胞等异常细胞。

②不明原因发热，肝、脾、淋巴结肿大。

③骨痛、骨质破坏、肾功能异常、黄疸、紫癜、血沉明显增加等。

④化疗后的疗效观察。

⑤以及进一步骨髓活检、造血祖细胞培养、染色体核型分析、微生物及寄生虫学检查（如伤寒、疟疾）等。

划重点，镜下观察应注意这些！

针对骨髓细胞学的检查常包括低倍镜及油镜检查，前者主要明确涂片、染色的质量，骨髓增生程度，巨核系增生情况及涂片中异常的病理细胞。而油镜检查主要是进一步对骨髓油核细胞进行分类计数并更细致地观察细胞形态，明确有无寄生虫和其他病理改变。

低倍镜检查划重点：

良好的涂片应使细胞恰好分开又不太分离、细胞染色后红蓝分明。根据骨髓中有核细胞与成熟红细胞的大致比例可将骨髓细胞增生程度分为5级（表1），一般情况下，骨髓穿刺涂片不用于肿瘤诊断，但不成熟细胞成堆分布可提示转移瘤，并应通过骨髓活检和适当的免疫细胞化学染色来加以确认。

表1 骨髓细胞增生程度五级标准

油镜观察划重点：

油镜下计数各类有核细胞500个，根据髓系(包括粒系和单核细胞系)细胞总数和红系细胞总数算出髓系：红系的比例，并观察到各系细胞形态，包括：

①粒系：每一阶段细胞的比值、大小、核形态及成熟度、胞质的颜色及内容物（空泡、吞噬物、颗粒、Auer小体）。

②红细胞系统：各阶段细胞比值，形态有无变异（如巨幼样变、多核、核出芽等），胞质量及颜色，是否有点彩、H-J小体等，成熟红细胞大小、中心浅染区大小、形态变异等。

③单核细胞系统：观察每一阶段细胞的比值、细胞的大小、细胞核形态及成熟度，胞质的颜色和内容物（空泡、包涵体、Auer小体等）。

④淋巴细胞系统：各阶段细胞比值、大小形态及胞质内有无空泡、包涵体等。尤其注意淋巴细胞胞质多少、颜色有何变异。

⑤浆细胞系统：占有核细胞的百分数，有无原浆细胞、幼浆细胞，浆细胞胞质有无其他病理改变。

⑥巨核系：分类计数25个巨核细胞，计数各分化成熟阶段巨核细胞数。注意巨核细胞大小、形态、成熟程度、胞质中的颗粒及有无空泡变性，以及血小板多少、形态、分布。

⑦骨髓小粒：判断细胞占骨髓小粒的面积和骨髓小粒的细胞成分（造血细胞和非造血细胞比例）。

⑧特殊细胞及分类不明细胞：注意涂片中有无细胞成团和巨大病理细胞（如尼曼-匹克细胞、转移瘤等）。

⑨非造血细胞：计数500个有核细胞时，会观察到肥大细胞、网状细胞、成骨细胞、破骨细胞等非造血细胞，不应计入有核细胞计数，但应在骨髓报告中加以描述。

⑩寄生虫，如疟原虫、黑热病小体等。

图2 不同阶段血细胞发育图

值得注意的是，在骨髓穿刺时还应取外周血涂片、染色，进行有核细胞分类计数（200个细胞）和细胞形态分析，并进行网织红细胞计数。

另外，骨髓细胞化学检查可以进一步辅助形态学检查的确认，髓过氧化物酶(POX)染色、苏丹黑B染色(SBB)、氯乙酸AS-D萘酚酯酶染色(NAS-DCE)、α-丁酸萘酚酯酶染色(α-NBE)、酸性非特异性酯酶染色(ANAE)、过碘酸-碱性复红反应(PAS)，以及酯酶＋氟化钠抑制实验有助于原粒细胞、早幼粒细胞、原单细胞、幼稚单核细胞和原幼淋巴细胞的确认，同时，中性粒细胞碱性磷酸酶(N-ALP)和铁染色(iron staining)也应列为常规检查。

最终，根据骨髓检查结果可做出以下结论：

（1）肯定性诊断：骨髓呈特异性变化，临床表现典型者，如各种白血病、巨幼细胞性贫血、多发性骨髓瘤、骨髓转移癌、戈谢病、尼曼-匹克病等。

（2）支持性诊断：血象、骨髓象有形态改变，可解释临床表现，如缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血等，同时可建议做相应的检查。

关于诊断和鉴别，

这些骨髓形态你掌握了吗？

正常骨髓象：

• 有核细胞增生活跃，粒/红细胞比例为2～4:1

• 各系、各阶段数量、比例正常，形态正常

• 不易见到核分裂象，不见异常细胞和寄生虫

异常骨髓细胞形态变化：

1

胞体异常

（1）大小异常：胞体比同期正常细胞明显增大或缩小。

• 巨幼红细胞，直径22～28μm，见于巨幼红细胞贫血、红白血病、急性造血功能停滞。

• 小型原始红细胞，直径10～12μm，见于缺铁性贫血及感染等。

• 巨大型原始粒细胞，直径17～22μm，见于急性粒细胞白血病。

• 小型原始粒细胞，直径8～12μm，与淋巴细胞相似，见于急性粒细胞白血病。

（2）形态异常：

• 幼稚细胞形态畸形显著，不规则，多形性，瘤状突起。如幼稚单核细胞，原始粒细胞、恶性组织细胞出现，见急性粒细胞白血病、急性单核细胞白血病、恶性组织细胞病。

• 可见成熟的细胞，如红细胞呈椭圆形、口形、球形、靶形、镰刀形、泪滴形、盔形及不规则形等。

2

胞核异常

（1）数目的异常：正常时只有一个核的细胞在异常时变为多个核，见于急性白血病、严重贫血。

（2）形态异常：奇形怪状，极不规则，中性粒细胞胞核分叶困难，出现粗杆状、花生状或眼镜样的Pelger-Huёt异常等，见于白血病、恶性组织细胞病。

（3）核染色质异常：疏松、粗糙。如巨幼红细胞或巨幼粒细胞。

（4）核仁异常：大小不一、数目增多、色泽改变等见于急性白血病、恶性组织细胞病。

（5）异常核分裂：血细胞核分裂数目多少不一，形态不规则，排列紊乱，常见于白血病、恶性组织细胞病。

3

胞质异常

（1）胞质量异常：较正常减少或增多

（2）内容物异常：出现Auer小体、Phi（ф）小体、中毒颗粒、空泡、Dhle体、Chediak-Higashi畸形、Alder-Reilly畸形、May-Hegglin畸形。红细胞出现Cabot环、Howell-Jolly小体、嗜碱性点彩、变性珠蛋白小体。浆细胞可见Russel小体。

（3）着色异常：如成熟的红细胞出现嗜多色性红细胞、嗜碱性红细胞、高色素大红细胞、低色素小红细胞。常见于溶血性贫血、巨幼红细胞性贫血、缺铁性贫血

（4）颗粒异常：颗粒大小异常，增多或减少。如早幼粒细胞白血病的早幼粒细胞天青胺蓝颗粒明显增多，巨幼红细胞贫血者有的中、晚幼粒细胞颗粒减少。

（5）内外质现象：指胞质内外带发育不平衡，在色泽、颗粒大小及分布方面有明显差别，见于白血病细胞。

血液系统常见血象及骨髓特征，

你掌握了吗？

增生性贫血（缺铁性贫血、溶血性贫血）

1.骨髓象：

• 骨髓增生活跃或明显活跃

• 红系增生显著，粒红比值减小

• 红细胞形态随贫血的类型而有所差异

• 粒系、巨核细胞和血小板正常

2.血象

• 红细胞减少、血红蛋白水平降低

• 网织红细胞正常/增多

• 白细胞正常或增多

图3 缺铁性贫血

图4 溶血性贫血

巨幼红细胞性贫血

1.骨髓象：

• 增生明显活跃，粒/红比值减低

• 红系显著增生，巨幼红细胞>10%

• 成熟红细胞大小不等

• 粒系和巨核系可见巨型变

2.血象

• 红细胞、血红蛋白水平减低

• 网织红细胞轻度增多

• 白细胞和血小板正常或减少

图5 巨幼红细胞性贫血

再生障碍性贫血

1.骨髓象：

• 增生减低或极度减低

• 红系、粒系、巨核系均受抑制

• 成熟淋巴细胞相对增多

• 非造血细胞如浆细胞、组织细胞较常见

2.血象：

• 全血细胞减少，网织红细胞减少

• 白细胞分类计数以成熟淋巴细胞为主。

图6 再生障碍性贫血

本文作者：巴巴