腰椎间盘胶原酶溶解术临床应用中国专家共识

一、概述

     腰椎间盘突出症 (lumbar disc herniation, LDH) 是临床常见病和多发病，严重危害病人身心健康。腰椎间盘主要由髓核、纤维环和软骨板构成。由于年龄、遗传、机械应力损伤、环境等因素导致腰椎间盘发生退行性改变时，II 型胶原蛋白减少而 I 型胶原蛋白增多，椎间盘弹性下降，缓冲外力能力下降，因而更容易受到损伤而最终发展为 LDH。

     随着社会的发展与生活方式的改变，LDH 发病率越来越高。国外研究显示，LDH 发病率为 2%～3%，好发于 30～50 岁成年人，至少 95%的 LDH 发生于 L4-5 及 L5S1。LDH 治疗分为非手术治疗（保守治疗）和手术治疗。非手术治疗方法包括卧床休息、药物治疗、运动疗法以及中医治疗等。与非手术治疗相比，手术治疗通常能更快及更大限度地改善症状。手术治疗包括开放性手术与微创手术，其中胶原酶溶解术是常用的微创术式之一。近年来，尽管微创技术不断发展，胶原酶溶解术在LDH 的治疗中仍占据重要位置。

     1968 年，美国学者使用胶原酶进行了椎间盘组织的体外溶解及动物实验，证明胶原酶可以专一水解胶原蛋白，并于 1981 年首次报道 29 例 LDH病人经胶原酶治疗取得成功案例。国内对胶原酶的研究始于 1972 年，在 1975 年开展了胶原酶治疗腰椎间盘突出症的临床应用，胶原酶 1995 年获批为国家一类新药，随后胶原酶溶解术在 LDH 的治疗中得到广泛应用。系统评价显示，胶原酶溶解术的近期及远期疗效均优于安慰剂。2005 年由全国 8 家大型综合医院进行的 IV 期临床研究结果显示，根据 MacNab 疗效评定标准评定胶原酶溶解术后 12 个月的优良率可达 93.9% 。综合国内多项临床试验的结果显示，胶原酶溶解术治疗 LDH 的优良率达 78.0%～96.9%，远期疗效更佳，其中 10年优良率达 87.8%，经腰椎 CT 或磁共振 (MR) 检查发现术后突出物显著缩小 。早期由于术者的不规范操作或对胶原酶溶解术的基本理论掌握不足及其他因素干扰，导致胶原酶误注入病人蛛网膜下腔导致严重后果。随着引导技术的进步及对胶原酶的深入认识，在严格选择适应证及规范操作的情况下，基本可避免严重并发症的发生。虽然经过近40 年的临床应用，胶原酶溶解术治疗 LDH 病人的有效性及安全性已得到充分验证，但临床上尚缺少规范胶原酶溶解术应用的指南或共识。因此，中华医学会疼痛学分会和中国医师协会疼痛科医师分会组织本领域专家，通过查阅文献、征求建议，反复讨论形成《腰椎间盘胶原酶溶解术临床应用中国专家共识》。

     专家组对胶原酶的文献进行了全面复习，通过中国知网 (China National Knowledge Infrastructure, CNKI)、万方数据知识服务平台、PubMed 检索库，以“胶原酶” (collagenase) 和“椎间盘突出” (disc herniation) 作为主要关键词，检索自 1985 年至 2021年 6 月的中英文文献。共检索到英文文献 19 篇，中文文献 1555 篇，文献排除标准为会议摘要、会议论文、学位论文等。其中文献大多集中在 2011 年前，共1168篇，近十年文献数量有所下降，共406篇。文献纳入顺序优先选择系统评价和荟萃分析、高质量随机对照研究、回顾性队列研究。专家组通过阅读文献标题、摘要和原文的方式进行筛选，最终纳入文献 43 篇，其中中文文献 41 篇、英文文献 2 篇。本共识根据牛津循证医学中心证据分级方法对研究证据进行分级。

二、胶原酶溶解术介绍

1. 胶原酶溶解术的定义

     胶原酶溶解术是将胶原蛋白水解酶（collagenase，简称胶原酶）注入病变椎间盘的突出物内或/和其周围，依靠胶原酶分解胶原蛋白的药理作用来溶解胶原组织，使突出物减小或消失，以缓解或消除其对神经组织的压迫，并可减轻或消除神经根的炎性反应，从而使病人的临床症状得到改善。

2. 胶原酶溶解术的作用机制

     胶原酶是一种高度特异性作用于胶原蛋白螺旋结构的酶，能在生理 pH 值及温度条件下水解天然胶原蛋白。当外源性胶原酶以酶原的形式注入病变椎间盘的突出物内或/和其周围，会被其中的酶激活物激活而水解胶原蛋白，使胶原蛋白易解链变性，最终降解为脯氨酸、羟脯氨酸、赖氨酸等氨基酸和水，被机体中和吸收，从而有效溶解突出的椎间盘组织。

    此外，胶原酶还能抑制神经根致炎物质磷脂酶A2 (phospholipase A2, PLA2) 的活性，减轻或消除神经根的炎性反应；因此对于临床合并较严重的神经根炎症和水肿的病人，可产生镇痛效果。

3. 适应证

      胶原酶溶解术的适应证包括：①临床症状、体征与 CT、MRI 等影像所示突出物压迫神经表现一致的腰椎间盘突出症；②经非手术治疗 1～4 周效果不佳，知情同意接受治疗者。

4. 禁忌证

     胶原酶溶解术的禁忌证包括：①合并脊髓变性或有明显脊髓及马尾神经损伤表现者；②合并骨性椎管或椎间孔狭窄者；③合并腰椎失稳或滑脱者；④突出物或后纵韧带钙化或骨化者；⑤对胶原酶过敏者；⑥存在未控制的代谢性疾病者；⑦重要脏器功能不全失代偿者；⑧凝血功能障碍者；⑨存在未控制的感染性疾病者；⑩孕妇及儿童；精神疾病或心理障碍不适合手术者；其他疾病或原因不适合手术者。

三、胶原酶溶解术在腰椎间盘突出症中的应用

1. 盘内法

     盘内法即将胶原酶注射到椎间盘内部，从内部直接溶解椎间盘组织。因单纯盘内注射较大剂量胶原酶可能加重术后疼痛，目前多使用突出物内小剂量靶点注射。盘内法穿刺路径常选择椎间孔安全三角区入路或关节突关节内缘入路。

    （1）盘内法穿刺路径：①安全三角区入路；适用于椎板内缘间距小于硬膜囊横径者；②关节突关节内缘入路：适用于椎板内缘间距大于硬膜囊横径者。

    （2）注射剂量：随着技术的发展与临床经验的积累，发现大剂量与小剂量在疗效上并无显著性差异，且大剂量盘内注射的病人术后易发生脊柱失稳性腰背痛。目前，国内多主张“靶点注射”，盘内推荐注射剂量由 600 U 逐渐下降至不超过0.3～0.5 ml (200 U)。

2. 盘外法

      盘外法是指将胶原酶注射到椎间盘外（硬膜外腔），可通过药液从突出物表面渗透浸润而从外到内溶解椎间盘组织，具有操作简便、损伤小、适应证较广等优点。采用硬膜外前/侧前间隙法，依局部解剖和进针路径不同分为以下几种方法，适合于纤维环破裂的突出型、脱垂型或游离型者。

    （1）盘外穿刺路径：①经椎间孔安全三角区穿刺至硬膜外侧前间隙，适用于侧方型腰椎间盘突出、关节突关节内缘间距小于硬膜囊横径者；②经关节突关节内缘穿刺至硬膜外侧前间隙（侧隐窝注射法），适用于侧方型腰椎间盘突出症、关节突关节内缘间距大于硬膜囊横径者；③经硬膜外后间隙穿刺置管于硬膜外侧间隙，或经骶裂孔穿刺置管于硬膜外前间隙，适用于多节段腰椎间盘突出或退行性病变者。随着近年影像介导技术及椎间盘微创技术的发展，目前此法临床应用较少。

    （2）局部麻醉药试验：为防止将胶原酶注入病人蛛网膜下腔，盘外注射胶原酶前必须进行局部麻醉药试验。具体方法为：在影像下确认穿刺针（或置管）到达注射部位后，注射 2% 利多卡因 4 ml（或加地塞米松 5 mg），观察病人 15～20 min 无蛛网膜下腔麻醉表现方可注射胶原酶。

    （3）注射剂量：盘外注射胶原酶推荐剂量为2～3 ml (600～1200 U) 。

3. 术后处理

     术后病人需卧床休息及陪护，一般盘外法术后绝对卧床 3 天，盘内法术后绝对卧床 5～7 天，具体时间视术式及个体病情变化而定。卧床期间由陪护者协助病人行滚动式轴线翻身，可适当辅助下肢运动和按摩以预防静脉血栓形成。术后应积极对症处理病人可能出现的疼痛加重、腹胀、便秘、排尿困难等不良反应。活动应在医师指导及腰围保护下进行。起床后视情况逐步选择适当的康复处理。

4. 不良事件防范及处理

    （1）化学性脑脊髓膜炎：由胶原酶误注入蛛网膜下腔引起，一旦发生后果很严重。因此，在盘外法穿刺到位后，必须行局部麻醉药试验，严格观察15～20 min，确保病人无蛛网膜下腔麻醉表现后方

可注射胶原酶。一般严格遵守操作规程，执行局部麻醉药试验后可以避免其发生。如果不慎将胶原酶注入蛛网膜下腔，应立即采取救治措施，包括降颅压、营养神经和脑脊液置换等。

    （2）神经根损伤：可分为术中与术后损伤。术中损伤多为操作不当所致，应强化术前、术中规范操作与管理，包括术前仔细阅片，正确选择穿刺路径；术中依据影像监测指导，循序渐进；如一旦发

生神经刺激症状，立即停止操作。术后损伤多见于溶解术后高张期或围术期，主要表现为下肢疼痛加重或肌力下降，有文献报道其发生率约为 0.43%；发生后应及时行 MRI 等检查以明确病因，根据具体情况选择继续卧床、脱水、消炎、营养神经或手术探查减压等处理措施，后期可配合康复治疗及功能锻炼，多数能够得到康复。

    （3）椎间隙感染：预防为主，包括病人术前预防性应用抗生素、术中严格执行无菌操作等；一旦发生感染，一般应及时给予病人腰部制动、足量足疗程的敏感抗生素治疗，部分病人需联合穿刺减压、冲洗引流或手术治疗。

四、其他相关应用与展望

1. 腰椎间盘胶原酶溶解术与其他疗法的联合应用

     临床常有将胶原酶溶解术与其他治疗方法（如射频热凝、低温等离子消融、经皮髓核旋切等）联合应用的实践，或可进一步提高临床整体疗效。射频热凝可使突出椎间盘的部分髓核变性、凝固，减少突出物对相应神经根的压迫和刺激。也有学者提出，先盘内注射胶原酶再通过盘内射频热凝减灭椎间隙内部分胶原酶活性，从而在不影响弥散至突出物内胶原酶活性的同时，降低溶解后高压期可能造成的神经损害风险 。综合多项临床试验结果显示，腰椎间盘射频热凝联合胶原酶溶解术后疗效优良率为 85%～88%。

     低温等离子消融是利用等离子刀产生的等离子体的能量，引起低温下 (40～70℃ ) 髓核的分解、汽化、消融，进而缩小椎间盘总体积，降低椎间盘内的压力。虽然等离子刀头可以多方位调节方向产生作用，但其缺乏胶原酶的弥散性。因此，胶原酶在注射后可通过弥散至压力减小的椎间盘区域，弥补等离子消融作用范围的不足。研究显示，腰椎间盘低温等离子射频消融联合胶原酶溶解术后疗效优良率可达 89.7%。

     有报告提出针对包容性中央型腰椎间盘突出先行经皮髓核旋切使突出物变小，代偿空间扩大，再行胶原酶注射治疗，可提高整体疗效、减少不良事件，其优良率可达 95.6% 。

2. 胶原酶溶解术在颈椎间盘突出症中的应用

      国内在胶原酶溶解术广泛应用于 LDH 的基础上，也开展了其在颈椎间盘突出症中的临床治疗实践并取得良好疗效。

    （1）穿刺路径：①盘内法：主要采用前入路穿刺，适合多种类型的突出，但对游离型突出、椎体前缘骨桥形成、椎间盘内真空征、突出物内严重钙化及伴脊髓损伤 Frankel 分级 C 级以上病人不适合 ；②盘外法：国内有学者考虑到颈部硬膜外腔容积小、颈椎活动度大、颈髓耐受压力极小，故为防止出血或椎间盘膨胀压迫脊髓造成损伤，主张将胶原酶注入椎间盘外（硬膜外腔），包括后路硬膜外后间隙穿刺、经颈椎间孔硬膜外侧前间隙穿刺等。

    （2）注射剂量：一般盘内注射推荐剂量为 0.2～0.5 ml (30～100 U)，盘外注射推荐剂量为 2～3 ml (600～1200 U) 。

    （3）临床获益：综合国内多项临床观察结果显示，胶原酶溶解术治疗颈椎间盘突出症的优良率在 80%～97% 左右，且远期疗效更佳。胶原酶溶解术与其他微创技术联合应用也取得了良好疗效，例如射频消融联合胶原酶溶解术治疗颈椎间盘突出症术后优良率为 90%～93%，术后复查影像可见突出物较术前显著缩小。低温等离子消融联合胶原酶溶解术治疗颈椎间盘突出症术后优良率达92.5%～93.5%，并有报道在缓解病人头痛、头晕和颈肩臂痛方面有良好效果。

      综上所述，经过 40 年的发展胶原酶溶解术作为治疗椎间盘突出症的一种微创技术，其疗效及安全性已获得了较充分验证。在临床实践中，应注意严格选择适应证，强化操作技术规范，积极防范不良事件，并注重术后处理和康复指导，从而更好地保障该技术的规范安全使用和健康发展。

本文引用自《中国疼痛医学杂志》2022, 28(2)

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