1 胶原酶注射风险有多大
胶原酶注射常见不良反应包括化学性脑脊髓膜炎、神经根损伤、椎间隙感染。目前常见的脊柱微创技术相比,神经根损伤和椎间隙感染为所有脊柱手术共有可能存在的不良反应。让人谈“胶”色变的原因,最主要是化学性脑脊髓膜炎。这种并发症主要是胶原酶误入蛛网膜下腔所致,如果发生,处理起来确实棘手。这种不良反应在胶原酶应用初期,发生率确实不低,可能与当时没有影像引导、穿刺路径不佳、操作者经验欠佳、没有进行诊断性局麻药测试等因素相关。随着影像(X线、CT、B超)等设备更新、侧隐窝穿刺路线、双针技术、靶点穿刺、局麻药测试等措施引入,胶原酶误入脑脊液概率大大降低,但具体发生率没有确切数字,这也与操作者经验有很大关系。在精准医疗的背景下,胶原酶注射风险发生率会越来越低。
2 胶原酶的困局
在一些元老级的疼痛科室,当时胶原酶被作为特色技术被推广和宣传。当时治疗腰椎间盘突出症选择并不多,微创手术技术不如当今发达,胶原酶作为为数不多的“针剂代替手术”的治疗方法,收到医生和患者的青睐。但是早操作早期,由于技术条件和操作经验的不足,出现了一些不良事件。加上近些年椎间孔镜手术的大力发展,这种内镜下直接摘除椎间盘的手术方式,疗效更快,似乎被认为椎间盘突出的金标准。胶原酶在骨科分会腰椎间盘突出专家共识中已经无影无踪,虽然在疼痛学分会专家共识中被提及,不过会做胶原酶的年轻疼痛医师越来越少。老一辈疼痛科医生多少由麻醉转过了,具有丰富、熟练的腰椎穿刺技术,但是目前年轻的疼痛科医生有很大一部分是骨科、神经科、中医科转来,就算是之前从事麻醉的医生,目前全麻手术占比越来越多,椎管内麻醉操作越来越少,这就造成年轻疼痛科医生椎管穿刺技术的下滑。而胶原酶对于穿刺技术的要求非常高,因此更多的年轻医生对胶原酶望而却步。
3 胶原酶是否具有“第二春”可能
作为经过严格基础实验和临床实验验证的中国一类原创性药物,胶原酶的疗效已经被验证。而目前医生使用胶原酶应用越来越少,一是担心其风险,而是认为其可替代。胶原酶操作不需要“胆大”,但确实需要“心细”,规范操作、注重细节,可以最大程度降低手术风险。
疼痛科作为交叉学科,许多技术与病种与其他科室重叠,因此有人认为疼痛科没有“核心技术、核心病种”,这确实非常致命。疼痛科要想长远发展,必须具备“核心技术”,“核心病种(如带状疱疹后神经痛)”。射频手术主要治疗包容性椎间盘突出,限制了其应用,椎间孔镜看似万能,但是其对于多节段、高龄、骨质疏松等患者应用仍存在挑战。作为为数不多的疼痛科核心技术--胶原酶,如果被疼痛科医师直接丢弃,确认令人惋惜。
4 DRG付费背景下胶原酶使用
DRG付费背景下,对每个科医疗管理提出了更高的要求,特别是对于疼痛科,在以往很多收费和手术编码都未健全的情况下,提出了更多的挑战。胶原酶作为传统的药物,在很多年前已有收费编码和手术操作分级。在DRG背景下,合理使用胶原酶,可以提高医疗质量。