 讲者介绍  卢运田：广州中医药大学顺德医院泌尿外科副主任中医师，从事中西医结合泌尿外科、男科临床及科研工作十余年，主持市级课题3项，省级课题1项，核心期刊发表论文4篇，擅长颊针、腹针、浮针、脐针以及经方治疗疾病，提倡针、药及手术并用，善用“经方”治疗各科杂病，擅长微创手术治疗泌尿系疾病。 擅长疾病：1.男性疾病：阳痿、早泄、男性不育、性欲低下、急慢性前列腺炎、顽固性遗精、血精、前列腺增生、前列腺癌、男性更年期综合征等。2.女性疾病：尿急、尿频、尿痛相关疾病如女性膀胱过度活动症、腺性膀胱炎、间质性膀胱炎，尿道肉阜、处女膜伞、性功能障碍，痤疮、肥胖，月经病、腺肌症等。3.针刺治疗各种痛症、耳鸣、失眠、汗症。4.根据体质辨证预防泌尿系结石、痛风，辨证治疗泌尿系统中晚期肿瘤、复杂性泌尿道感染。微创手术治疗泌尿系结石、前列腺增生、泌尿系肿瘤。 本文根据卢运田在北京中医医院皮肤科聚友会微信群的讲课录音，由志愿者整理而成，在北京赵炳南中医皮科流派微信订阅号首发。转载请注明讲者，整理者，出处。 和皮肤科医生谈痤疮 GENIUS 保持热爱 今天我从以下几个方面对痤疮近几年的一个探索，谈谈我的一些认识。痤疮是临床常见病，当归芍药散治疗痤疮的医案或者文献记载不多。一次偶然的机会，从事泌尿外科男科专业的我平时看一些杂病，治疗过一些痤疮的病人，大部分都是在其他专科或其他医院经过西医或者中医治疗很久，最后还想再改善一下，找我看看有没有更好的办法。 中医外科的教材将痤疮分为三型，有三个方子加减，但是我在临床上用这三个方子不多，可能我接触的病种病人比较少，都不是那三型的。我选择当归芍药散治疗痤疮是从一些女性患者身上开始的，当时我也受《医宗金鉴》的影响，该书下册开始就是妇科心法要诀调经门，第一页里面就讲到妇科的一个总括，我从总括上得到一个提示，对女性尤其有月经的或者是绝经过后的，要详细的询问她的月经史，可以得到一个很大的启发。对女性尤其成年女性，月经的情况非常重要，无论在内科杂病，妇科问题，或者是说一些疑难的，找不到病因的一些疾病，现代医学找不到原因的，所有的实验室检查和影像检查都正常，但是病人有病患，有些从辨证无处着手的时候，可以从月经上找到一些蛛丝马迹。 我第一次尝试用当归芍药散治疗，是一个痤疮的年轻女性病人，每次在月经前她的下巴很容易长一些痤疮出来，月经过后缓解，因为不是很厉害，当时找我看看能不能处理这个问题，我就从她的月经情况着手，她有痛经的病史，我就在她月经前一周给她吃当归芍药散，加了一味金银花，吃了这个药之后，此次的月经痛经不明显了，且神奇的就是她下巴的痤疮没有再出现。然后这个病人继续找我看，就让她连续吃了三个月经周期，也是在月经前一周的3-5天服用当归芍药散加金银花，然后第4周病人的反馈就是她痤疮在这服药期间是没有再出现，月经也是颜色变好，月经量增多，并且痛经没有再出现，还有就是她的皮肤变得比之前要好很多，光泽、红润。这个病人给我一个提示，无论是皮肤方面的问题，还是月经方面的问题，或是皮肤疾病方面的问题，我们是不是在女性方面，针对她的月经，中医又说月经就是月信—女人健康的一个非常重要的风向标，我们通过月经具体的情况做一个具体的分析。  不靠情绪表达自己  CONFIDENCE 自信的人 大家看过《金匮要略》，可能对当归芍药散这个方子很熟悉了，后代就是把它当做一个妇科良方。当然有一些拓展，可以治疗一些前列腺炎甚至心绞痛，很多发挥。其实我们看到伤寒论的原文就知道，它是治疗孕妇怀孕期间出现有腹中绞痛。其实当归芍药散治疗的就是水和血的问题，可以说是肝和脾的问题，肝郁不升、肝郁脾虚、肝郁侮土，或者是脾虚生湿、生水都可以。通过这个方子的组合，两组药一个是入肝，一个是入脾，一个是疏肝，或者是活血，也是入肝经的，就是健脾的、利水的这两组方子，郁和水跟痤疮发生的病理基础有一定的关系，我们可以看一看关于炎症方面的一个形象的说法，认为水湿的停留是炎症，当然痤疮不一定完全是炎症，我只是从中医的角度去探讨一下，很多治疗痤疮的一些方法以清热为主，当然它表现出一些红肿热痛，甚至于化脓。从舌脉象上看很多有一些热的表现，我们用一些清热解毒的、祛痰湿的这些治疗，往往能够起到比较好的疗效。我认为这些就像中医说的急则治其标一样，在比较早期的痤疮可以按教科书上说的，从肺经风热、湿热蕴结、痰湿凝结这几个方面去处理，是可以起到一个比较好的疗效。 当归芍药散我用在痤疮的理由就是调达肝和脾，也是调节气和血或者水和血的一个关系。当然通过调达气血之后疏肝，起到一个疏肝健脾利湿或化瘀的作用，它对失眠，对月经病都是可以去考虑应用的。在临床上辨证，我非常推崇胡希恕老先生提出来的八纲气血津液辨证，当然他把阴阳还是放在第一位，首先辨阴证和阳证的情况下，再去详细的辨其他的，把各方面表里、寒热、虚实或者是气血津液，大的方向搞清楚之后，我们加减上或者是辩证的一个主体的方向，不至于走的太偏，所以选方上不需要太计较、太讲究，我的临床感觉是这样。  GENIUS 保持热爱 当归芍药散作为治疗痤疮的一个基础方。我目前接触的病人包括一开始找我看病的，还有一些在别人看了很久没有太好进展，或者说也有好转之后没有再进一步的，各个期我基本上都遇到过，关于加减方面：急则治其标，缓则治其本。辩证是以八纲辨证为主，当然也有气血津液这些具体的一些病因的辩证在里面，也可以加上经络辩证，还有三焦辩证都可以用。我在痤疮的急性初期或者炎症比较明显的阶段，会采用当归芍药散加仙方活命饮，里面的一味或者几味或者是整方合方进行治疗，对待比较轻症的病人，我采取当归芍药散加上金银花一味药。仙方活命饮是外科里面治疗疮疡的第一方。其实不管从《外科正宗》上对痤疮的理解或者《医宗金鉴》，还是后代的中医外科学上对痤疮的病因病机的探讨，但是我总觉得痤疮就相当于中医的一个疮疡，体表上面的一些疮疡。当然《外科正宗》首先提出了比较经典的分型，但是在广东地区可能接触的病人和北方中原地带接触的病人不太一样，还有因地制宜方面去考虑，我只能做一个参考。当然在北京或者在河南或者陕西、山东，我这种思路不知道适合不适合，我只局限于在广东地区的这些思路，大家可以去尝试一下。 另一个加减的方法就是用当归芍药散加附子理中丸治疗痤疮。还有个病人的情况是：他从16岁开始生痤疮，满脸的痤疮，还有脓包，反反复复，永远摆脱不了这个疾病的困扰，并且痘痕尤其两腮下巴那个地方痘痕非常大，男性患者现在24岁，从16岁的时候已经开始出现严重的痤疮，满脸都是，治国治疗目前是他这么多年状态最好的一个情况，就是我用当归芍药散加附子理中的一个案例，这个病人还在治疗当中，我估计皮损会进一步的缩小，甚至于最后完全消失。他偶尔还会有一些皮损出来，但是不像之前那样很久不能消下去，他出现的新的皮损出来以后很快就可以消掉。虽然岭南这边的天气比较热，也有一些湿，但是我觉得岭南地区阳虚的人是普遍存在的，以脾气阳虚为主。这也是我们辩证里面的八纲辩证里面的阴阳，然后加上胡希恕先生说的气血津液，把这两个方子合在一起去治疗这种比较顽固的痤疮，其实最终目标就是以后不再发作这种疾病。通过调理，他的体质改善之后，其他的一些问题也得到一个改善。这个病人我翻了之前的一些处方，大部分都是清热解毒、活血化瘀的这些药，当然有一些还加一些利湿的药，治疗有大概半年左右，还有中医的外用的方法，他之前在外院断断续续治疗了五六年，还是在我们医院皮肤科把这个疾病控制住，但是想再进一步的好转，没有做到，并且病人转到我的手里，通过事实证明疗效，治疗的效果证实了这种思考或者思路是对的。他的皮损是比在我治疗之前好了很多，并且他的舌脉象、体质是明显的改善。他的舌质开始是淡，有齿痕，可以说是淡暗的；脉是弱的，以尺脉弱为主，舌苔是白腻的，上周他过来找我复诊，舌质与舌苔基本上接近正常，他的体质是明显的比之前好很多。整个人的精神精力比之前好很多，“目前是他长这么大最好的状态”，这是他自己的原话。其实痤疮不同的分期，关于激素内分泌、皮肤代谢的研究是没有做功课的，只是关于中医的治疗查了些文献，大部分还是遵守我们中医外科学的证型分类。 GENIUS 坚持真理 我今天和大家谈的是从非皮肤科角度，而是从中医外科角度做一个探索，不知道这个思路对与错，当然辨证肯定是基础，用药也是在辩证的基础上去选，如果我们大的方向对了，选方也没有特别的讲究。当然我也受到了现代医学的影响，就是说用一个现代医学的病名，能不能找一个方子或者方法，很简单的操作性强的方子，去解决现代医学的一个病，或者一个疾病的某个阶段，让西医老师们能够接受的方法，去选方用药，可能这个思想对我的影响比较大，对于我在经方里面去探索，用一个经方去治疗一个病，就是用经方去治疗现在的病，希望找到它的病机和某个方证对应，也就是找到契合点，在它的基础上加减应用，这样的话，有没有一种化繁至减的感觉呢？当然了，现在比较火的一个派就是火神派，这么火肯定有他的原因了，我不是推崇火神派，我推崇它最根本的东西，也就是对疾病的认识，是从阴阳出发的。就像有些疾病炎症性的表现，表面上看属于热证的证型，包括痤疮，很多不一定是真热，有没有虚热的情况。我们治疗痤疮，或选用的方剂，或病证思路，如果没有达到登峰造极程度时，也考虑一下外围的东西，比如我们的时代，生活方式，经常熬夜，用太多的空调，吃太多冷的东西，均可以导致上热下寒。 我觉得学经方的时候，注重它的原文，就是方证结合的同时也可以结合它的组方原理进行分析和拓展，八纲辨证、气血津液辨证对于我的影响比较大，应用起来比较好使。当归芍药散原方的特点，芍药的用量是比较大的，用白芍还是用赤芍因人而异，如果瘀比较厉害的情况下，病人的舌质比较暗瘀，女性的月经量及痛经有血块的，我建议用赤芍。何以选择这两组药，和它的病机治疗瘀和水、肝和脾相关，加减上我通过阴阳两方面，我是常用当归芍药散和仙方活命饮，或者是其中的一两味药，对阴证方面比较推崇郑钦安对阴阳的理解，他比较形象的告诉我们阴阳是什么，我们怎么去运用，怎样去理解，选方上面是加附子理中丸之类的。还有就是温阳方面，傅青主的徒弟陈士铎提出：温阳一定要健脾，具体的原因是什么呢？大家可以去查一查他的著作。    文字整理：王晓旭 成都市第二人民医院 文字校对：刘超 襄阳市中西医结合医院皮肤科 本期责任编辑：韩雪 北京市石景山区中医医院 |
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