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患者，女，30岁，身高157 cm，体重34 kg，否认既往胃肠病史，无吸烟饮酒史。2017年12月28日以“反复腹泻1年余”为主诉收住入院。既往史示，患者2016年5月开始长期服用兰索拉唑，同时未服用其他与显微镜肠炎（microscopic colitis, MC）相关的非甾体抗炎药。2016年5月检查示“胃部不适、幽门螺旋杆菌感染”。2016年7月起，大便次数增多，由干到稀，直至2017年2月大便次数不断增多（12次/d），后逐渐增多至10~30次/d，伴腹胀、消瘦，无血便、发热等不适。其间未间断服用PPI及肠道菌群调节剂地衣芽孢杆菌活菌胶囊（整肠生）、双歧杆菌乳杆菌三联活菌片（金双歧）等，先后就诊于多家医院，查“胃镜示浅表性胃炎伴胆汁反流，电子肠镜示慢性左半结肠炎；后复查肠镜示直肠炎症性改变；直肠活检病理示黏膜慢性炎症”。腹泻原因仍未明确，且继续长期使用抑酸药兰索拉唑、抗菌药物、肠道菌群调节剂等治疗，症状未见明显好转，为求进一步诊治，就诊我院，门诊拟“慢性腹泻原因待查”收住入院。发病以来体重减轻15 kg左右。 入院后查体：生命征平稳。体质指数13.8 kg/m2，神清，发育无力型，营养差，慢性面容，忧郁表情。入院诊断：慢性腹泻（原因待查）、营养不良。入院后查粪便常规+粪便隐血（OB）：黏液+白细胞+隐血阳性；粪钙卫蛋白阳性；艰难梭菌抗原检测阳性；电子胃十二指肠镜检查未见明显异常。诊断为浅表性胃炎（Ⅱ级）。电子结肠镜示回肠末段颗粒样改变；结直肠黏膜未见明显异常。1.5T磁共振小肠平扫+增强示回肠末端部分肠壁稍增厚、强化，考虑可能为炎症。同时对回肠末端黏膜活检组织进行病理检查，高倍镜显示黏膜慢性炎症伴淋巴滤泡形成，间质见较多淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及浆细胞浸润。 临床药师与临床医师结合患者病史、查阅相关资料，依照“2015年显微镜性结肠炎的药物治疗AGA指南”，符合显微镜结肠炎诊断。分析病因，患者未高剂量服用抗生素，但长期服用PPI，难辨梭状杆菌抗原检测呈阳性，PPI是其主要致病因素，可判断腹泻及水电紊乱是由MC引起的，其慢性水样腹泻、长期腹泻和生活质量下降可导致患者水电紊乱，因此给予纠正腹泻所引起的水、电解质紊乱和酸碱平衡失调同时给予营养支持。临床用药包括脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11）注射液（卡文）、注射用水溶性维生素、多种微量元素注射液（Ⅱ）（安达美）、10%氯化钾注射液营养支持、匹维溴铵片（得舒特）解痉；双歧杆菌乳杆菌三联活菌片（金双歧）调节肠道菌群；万古霉素分次口服治疗艰难梭菌感染；针对患者回肠部炎症使用小剂量注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙），患者排便次数渐减少，腹痛减轻。治疗15 d后，患者病情明显好转，予带药出院。出院诊断慢性腹泻（显微镜结肠炎可能性大）。 该病例中患者从2016年起长期服用兰索拉唑肠溶片，且从未间断服用1年余的PPI是产生药源性显微镜肠炎的主要原因。MC临床表现主要为慢性（持续性或间断性）非血性水样腹泻，内镜检查正常或大致正常，具有特殊的组织病理学表现，包括淋巴细胞性结肠炎(lymphocytic colitis, LC)和胶原性结肠炎（collagenous colitis, CC）2种亚型。MC发病率呈逐年增高趋势，Xu等研究显示，LC年发病率为12.0/10万，CC为9.1/10万，MC患者以女性多见，LC男女发病率为1∶6，CC为1∶3~1∶9。MC致病原因为药物的称为药源性显微镜结肠炎，主要致病药物为非甾体抗炎药物、PPI及选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等，发病机制主要与免疫异常有关。中老年、女性及联合用药为危险因素。处理措施为停用致病药物，症状轻者可使用洛哌丁胺，症状严重者可使用激素治疗，药物治疗无效者可手术治疗。流行病学显示：该疾病为少数罕见疾病，由于从用药到腹泻的时间窗较长，临床漏诊、误诊的可能性非常大，因此需结合患者治疗病史及临床表现、内镜下诊断、关键是病理采用苏木精-伊红染色法（hematoxylin-eosin staining, HE）CD20和CD3免疫组化双染技术，结果可以在一张淋巴组织切片中同时观察到B淋巴细胞和T淋巴细胞，观察是否有淋巴细胞或有无胶原带生成并结合用药综合判断治疗。该患者长期服用PPI，且艰难辨梭状杆菌抗原检测呈阳性，PPI与难辨梭状芽孢杆菌感染的发生及复发有关。与抗生素和其他常用药物相比，PPI对艰难梭菌感染影响更为显著，且治疗时首选甲硝唑，严重腹泻时推荐使用万古霉素，此次治疗用药均符合指南。近年来PPI对一些上消化道疾病的治疗具有革命性意义，但过度使用带来了很大的潜在风险。长期滥用PPI导致药源性显微镜结肠炎，严重腹泻会导致患者水电解质和酸碱平衡紊乱、脓毒性休克。因此作为临床药师应协助医生正确合理诊断患者疾病，对患者症状周期性评估，对潜在风险进行密切监测，选择最小有效剂量，实现成本-效益最大化，严格遵循PPI使用指南，均有利于降低PPI相关不良事件的发生。 引用本文：周博雅, 袁偲偲, 冯欣. 哺乳期女性服用洛匹那韦/利托那韦对乳儿影响的研究进展[J]. 中国药物警戒, 2022, 19(3): 296-301.
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