原创 张轩绮 北京古真堂 2022-03-25 12:41 ![]()
经典名方桃核承气汤临床应用举隅 笔者遵循仲景阴阳脉法采用桃核承气汤治疗眼底出血患者1例，报道如下： 《伤寒论》106条“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”根据原文“少腹急结”，桃核承气汤现代多应用于盆腔疾病导致的各种疼痛不适，如急性盆腔炎、子宫肌瘤、产后恶露不止、痛经、膀胱炎、输尿管结石的小腹绞痛等，还应用于阴部疼痛，如阴道血肿、直肠溃疡、产后会阴疼痛等，以及急性腰扭伤、腰椎间盘突出导致的腰部疼痛；根据原文“其人如狂”，桃核承气汤也应用于精神分裂症、反应性精神病、癔病、癫痫、围绝经期综合症，以及因疼痛难忍表现为“如狂”症状的外伤性头痛、脑挫伤、脑震荡后遗症、蛛网膜下腔出血后的剧烈头痛、顽固性头痛、三叉神经痛等。历代医家也多将此方针对的核心病机归为瘀热，诊断时依据的主要临床表现多见下焦的瘀血及因邪热上逆导致的面红、头痛等。桃核承气汤所应用的疾病在病因病机层面已经被医者研究的十分透彻，但在实际临床应用时尚缺乏精准的应用指征，此指征应是使用桃核承气汤的必要条件。因此如何更精细地辨证，成为很多中医医生的盲区。 仲景阴阳脉法作为一种诊断方法，较传统经方辨证论治更为简洁明了，更为有规律，指导临床运用经方更加精准。其“升降治法”以升降统摄治病八法，将治病大法与药物四气五味融为一体。 中医古籍中无“眼底出血”“黄斑水肿”的病名记载，但在《证治准绳·杂病·七窍门》中“暴盲”病中有类似症状的记载。《银海指南·肾经主病》提出其病因为“属相火上浮，水不能制”，临床上也多将此类病归于情志内伤、肝肾阴亏等原因导致的眼底脉道瘀阻、损伤而血溢脉外。治法多以凉血止血、化瘀散结、滋补肝肾等治法为主。 案例举隅： 患者女，35岁，因“眼底出血视力下降3天”于2021年9月27日来院就诊。 客诊：眼外观端好，视力下降，眼底表现视网膜静脉粗大迂曲，隐没于出血及水肿之中，视网膜火焰状出血及水肿，黄斑囊样水肿；月经量少，色暗，有小血块，经行小腹痛，纳可，夜间小便3-4次，大便1日1次，软条状，寐可，舌质暗舌边瘀点，苔白中部稍厚。 脉诊：左右寸脉均为溢脉，右关尺有力略涩。 处方：桃仁10g，桂枝10g，炙甘草10g，生大黄10g，3剂。 二诊：2021年10月3日，患者诉服药后大便1日2-3次，稍稀，视力自觉改善，自行照原方加服3剂，更觉周身轻松感。舌质红，瘀点较前减少，苔薄白。 脉诊：左右寸脉均为溢脉，右关尺有力略涩。 处方：桂枝9g，茯苓10g，牡丹皮10g，桃仁6g，白芍10g，7剂。 三诊：2021年10月9日，视力较前恢复，复查眼底黄斑区积血较前吸收缩小约80%。末次月经10月7日，经量较前稍增多，经行腹痛，有小血块，现未完全干净。夜间小便次数减少，1-2次，大便可，日1次，舌质红苔薄白。 脉诊：左右寸脉均为溢脉，右关尺有力略涩。 上方基础上加生大黄6g。电话回访患者诉视力已恢复至发病前水平，因路途远，未复诊。 体会：桃核承气汤在临床中应用于眼科疾病的资料很少，而以仲景阴阳脉法为核心的脉证经方理论便扩大了桃核承气汤的适应症范围。此方的脉证特征为左手寸部太过脉(浮、溢)兼右手尺部太过脉(沉，涩)，且右手尺部较左寸部更为有力。左手寸部太过脉，脉象表现为浮位最为有力，或者表现为溢脉，是上焦实寒证的脉证表现，需用升散的药物，即升法;右手尺部太过脉，表现为沉涩的脉象，是下焦瘀血证的脉证表现，宜用苦寒的药物，即降法。而桃核承气汤方中用辛温的桂枝升散在表(上焦)的实寒证；用含有苦寒的大黄、芒硝的调胃承气汤加桃仁，以攻下位于下焦的血瘀证。本文病例在临床表现上并不典型，但脉证特征直指桃核承气汤，故笔者将患者的脉证结合临床表现，最终定方为桃核承气汤，收效显著。 脉证鉴别：桂枝茯苓丸的脉证特征与桃核承气汤类似，区别在于桃核承气汤的右手尺部的太过脉相对桂枝茯苓丸更为有力。因此患者二诊时，下焦瘀血症状较前好转，故更方桂枝茯苓丸。 以此病案为例，仲景阴阳脉法以规律的形式指出了经方的脉证特征，脉证合参，便能够准确地判断出疾病应当用哪张经方来治疗。既遵循了中医经典的思维，又对经典进行了延伸，借助脉证经方理论，不但能够深度领会经方学术的核心理论特点，更可找寻临床突破与提升 |
