曹志新：无创通气在有创通气撤机中的应用

【内容摘要】

一、有创通气→无创通气的临床意义

在ICU中，无创通气也有其使用指征，但对于危及生命的严重呼吸衰竭患者，不适合行无创通气。在有创通气患者中，约有20%存在撤机困难，针对此类患者，无创通气可以辅助有创通气的撤离，进而缩短有创通气的时间，减少有创通气相关并发症，降低气管插管率。

二、有创通气→无创通气的时机

将插管上机和拔管撤机作为有创通气的起止点，无创通气在这一过程中参与辅助有创通气的撤离，其时机分别为：①早期拔管，转为无创（序贯通气）；②常规撤离有创通气，转为无创（巩固治疗）；③有创通气撤机后呼吸恶化，转为无创（补救治疗）。

1. 序贯通气

序贯通气在慢阻肺（COPD）患者中具有必要性和可能性。慢阻肺急性加重（AECOPD）行有创通气的患者需要逐步撤机的比例达到35%～67%，逐步撤机使“带管”时间延长，出现有创通气并发症的概率增加。因此，无创通气有必要参与到AECOPD患者有创通气撤机过程中，而无创通气在AECOPD患者中也能够取得良好的疗效。

2006年，我国学者开展的一项以肺部感染控制窗为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗COPD所致严重呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究，有12家中心的内科或呼吸ICU参加了该项研究，纳入了因支气管-肺部感染致AECOPD并严重呼吸衰竭行有创通气治疗后出现肺部感染控制窗的患者。结果显示，以肺部感染控制窗为切换点实施序贯通气策略可缩短有创通气时间，显著改善AECOPD并呼吸衰竭患者的预后。2009年BMJ杂志发表的一篇回顾性文章也显示，序贯通气显著降低了AECOPD患者住院病死率和VAP发生率，缩短了住ICU时间、总住院时间、有创通气时间及总机械通气时间。序贯机械通气也成为AECOPD临床治疗的规范。

2. 巩固治疗

2项随机对照研究（Nava 97例，Ferrer 162例）纳入有创通气常规撤机但有较大的再插管风险者（高龄、拔管时PaCO₂升高，合并心衰、拔管时APACHEⅡ＞12等），撤机后随机分为无创通气组和常规治疗组，结果显示：与常规治疗组相比，无创通气组插管率显著下降，再发呼吸衰竭明显减少，ICU病死率显著降低。Ferrer发表的另一项随机对照研究在AECOPD患者SBT成功后撤离有创机械通气，随机分为无创通气组和常规治疗组，结果显示，无创通气组再发呼吸衰竭率显著下降，90天病死率显著降低；27例再发呼吸衰竭患者首选无创通气，其中17例避免了再次插管。

3. 补救治疗

一项既往病例对照研究纳入30例AECOPD有创通气患者，常规撤机后72 h内出现呼吸功能不全，予以无创通气。与常规治疗组相比，无创通气组再插管率、机械通气时间、住ICU时间均显著减少，但病死率无显著差异。而另一项多中心随机对照研究纳入221例呼吸衰竭有创通气患者，其中COPD患者约占10%，常规撤机后48 h内出现呼吸功能不全，随机分为无创通气组和常规治疗组，结果显示，与常规治疗组相比，无创通气组再插管率、HAP发生率、机械通气时间和住院时间均无显著差异，而且病死率显著升高。我们针对这项研究深入分析发现，无创通气组再发呼吸衰竭至再插管的间隔时间（中位数）显著长于常规治疗组（12 h vs. 2 h，P=0.02），推测这可能是导致无创通气效果不佳的原因，过度依赖无创通气而延误了有创通气的使用时机。无创通气组与常规治疗组病死率的差异主要源于两组间再插管患者病死率的不同。

三、小结

无创通气辅助有创通气撤机对AECOPD患者较为适用；撤离有创通气后立即应用无创通气；拔管后患者呼吸功能再度恶化，慎用无创通气，并注意切勿过度使用无创通气。

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