伤寒论偶感——太阳蓄水证五苓散为啥口渴呢

太阳蓄水证，从大部分条文看是一个表里同病，外感未解仍有发热，水饮内停，小便不利。也可以单纯的水饮内停。五苓散证也提示我们，太阳经证也会传变为太阳腑证，从头痛项背疼痛的经络走行出现症状转变到小便不利的膀胱腑病。五苓散的病位是比较明确的，和苓桂剂水停中焦出心悸的症状不同，五苓散出现的比较特殊的症状是口渴。

71．太阳病，发汗后，大汗出、胃中干、烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之。

五苓散方

猪苓十八铢(去皮) 泽泻一两六铢 白术十八铢 茯苓十八铢 桂枝半两(去皮)

上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈，如法将息。

从本条前半段可以看出，发汗伤津液，最好的补津液的方法是少少饮水，胃气和是最重要的，如果补充不足，可以多饮几次，不应当一次饮水太多，容易水液停留。后半段话说明五苓散治疗的表里同病，脉浮在表微热也在表，后面说的多饮暖水，汗出愈，也说明有表症，而小便不利、消渴说明有水液停留下焦。它和苓桂术甘汤的区别在于一个停下焦，一个停中焦，下焦一利水为主，中焦以健脾温阳化气。所以这里加了猪苓、泽泻，加大了利水的作用。

72.发汗已，脉浮数、烦渴者，五苓散主之。

73.伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。

茯苓甘草汤方

茯苓 桂枝二两(去皮) 甘草一两(炙) 生姜三两(切)

上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。

74.中风，发热六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。

五苓散里一直强调了渴这一症状，而且是水入则吐，还几次强调烦渴。这说明水停下焦一般都会出现口渴，水停中焦是不一定会出现口渴之象的，所以这里用了不渴用茯苓甘草汤，去了利水的药，加了生姜，达到解表的目的。74条也明确五苓散是可以治疗尚有发热的表里证，不单纯是治疗水停下焦的病症。

141.病在阳，应以汗解之；反以冷水潠之。若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不瘥者，与五苓散。

阳就是表的意思，病在表应当发汗，但是用凉水来治疗，热就郁在体表出不去，更加烦躁，由于这是热在肌表，实际上并没有引起津液的大量丢失，所以虽然热但是不渴，用文蛤散清肺热利水。如果不好的话，说明需要加大利水的力量，用五苓散，解表利水。这里我们需要对现在的物理降温方法的使用要谨慎。物理降温不是治疗外感风寒引起发热的方法，虽然可以保护重要的脏器比如脑袋，但是不宜大规模的用酒精擦浴，对退热只有即使效果，旋即体温又会高上来，所以只能作为无计可施的时候作为权宜之计，建议不要用来作为常规手段，不然就是如本条文所说的那样肉上粟起，弥更益烦。

156.本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。一方云，忍之一日乃愈。

这一条是和心下痞相鉴别，因为小便不利的五苓散证也会出现类似心下痞的症状。