冯世纶教授应用大青龙汤经验

胡希恕经方医学

冯世纶教授应用大青龙汤经验

作者/丁红平 吴亚平 刘俊

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条文解读

《伤寒论》

第28条

太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之;若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。

条文论述了大青龙汤的方证特征与禁忌症。冯教授认为，这里的“太阳中风”并非指桂枝汤证，而是指主治风水的越婢汤证，因为越婢汤证有“续自汗出”的见症。患者既有越婢汤证，又兼麻黄汤证，故见脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁，其原因在于正邪相争，势均力敌，腠理闭塞，无法出汗，表邪不解，肌表水湿不能祛除，内热不得外散。二证复合，故予越婢汤合麻黄汤，即大青龙汤治疗。

本证属太阳阳明合病证，若见脉微弱，汗出恶风者，为表虚之太阳中风证，应予桂枝汤类调和营卫治疗，切不可误用本方峻汗清里。若误服本方，则阴阳亡失，导致四肢厥逆、筋惕肉瞤的重症，成为虚以实治的坏病，故称此为逆也。

《伤寒论》

第39条

伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。

此条论述了大青龙汤证的又一特征。冯教授解读为：水湿郁滞肌表，因无汗出，故病似太阳伤寒，但脉浮缓而不浮紧，身体无疼痛，仅有沉重感，症状随水湿进退而时轻时重，此为溢饮病证，经过详细辨析，排除了“脉微细，但欲寐”等少阴病的脉证，可投大青龙汤发汗行水治疗。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》

第12条

病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。

条文论述了溢饮的治法与方药。关于溢饮定义，《金匮要略》记载：“饮水流行，归于四肢，当汗而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。”病患溢饮，程度重者见身体疼重，轻者则身不疼，但重。冯教授指出，条文言大、小青龙汤皆治溢饮，是从汗法发越水湿角度来说，并非指二方可治同一证，大青龙汤仅针对阳证、实证的溢饮，而阴证、虚证的溢饮需服麻黄附子细辛汤、小青龙汤等治疗，故临证时应当详辨方证而用之。

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方义诠释

大青龙汤组成：麻黄(去节)六两，桂枝(去皮)二两，甘草(炙)二两，杏仁(去皮尖)四十枚，生姜(切)三两，大枣十枚，石膏(碎)如鸡子大。

从方的组成看，冯教授认为本方既可视为越婢汤与麻黄汤的合方，又可当作麻杏石甘汤、桂枝去芍药汤的合用。

方中麻黄解表平喘兼发越肌表水气；桂枝发汗且降气冲；杏仁解表降气兼行水；生姜解表，又同大枣、炙甘草一道健胃生津，以资汗源；生石膏味辛，性微寒，不仅清泄里热，而且疏通气机，透邪外出，不似苦寒清热药虽清热泻火，却阻遏气机，影响发汗效果。既然配伍生石膏，麻黄发汗之力势必受到一定的牵制，加之表证偏重，故其用量比麻黄汤大。辛寒、辛温并施，全方当显辛凉解表作用。但仲景原意是解太阳之表，清阳明里热，并祛肌表之水湿。

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应用经验

冯教授应用经方，倡导方证对应。而方证对应并非简单的“对号入座”，除了要求方药与证对应，还必须药量与病情对应。故其临证应用时，为契合病情，常活用大青龙汤，多对方中药量配比作适当调整。常用剂量为：

生麻黄6~18g，桂枝10g，杏仁10g，炙甘草6g，生石膏30~45g，生姜15g，大枣4枚。

生麻黄剂量变化之所以较大，主要是为了应对不同程度的太阳表证。无发热，表证轻者，用生麻黄6~10g;有发热，表证重者，用生麻黄18g以加大发汗的力度。本证表证轻者，往往汗出，多以自汗、盗汗等形式呈现，系里热迫津外泄所致，与太阳中风证营卫不和引起的汗出截然不同。前者汗出黏稠量多且臭味重，后者则清稀量少且臭味轻。据此，冯教授指出，是否汗出并非活用本方的关键，突破这一点，则可更好地服务现代临床。

方证对应中的“证”，是运用方剂的依据凭证，即方的应用指征。基于上述认识及临床实践，冯教授归纳本方应用指征为：太阳阳明合病并见鼻塞、流涕，或发热、无汗，或体表浮肿。其太阳表证，常见鼻塞，流涕，恶寒，发热，身痛，无汗等；阳明里热，常见自汗，盗汗，多汗，烦躁，睡觉踢被子，面红或面热，手足心热，浊涕，浊痰，口舌干燥，脉弦数或细数等;水湿郁表，多见身体沉重，眼睑或颜面、肢体、周身浮肿等。

应用本方时，冯教授非常重视煎服方法，首要强调足量煎煮，适量服用。因证而设，不必拘泥于年龄、性别、季节、地理环境等因素。比如小儿，表证重者，生麻黄亦用至18g，剂量颇大，采取少量频服的给药方式，即先服四分之一，每隔3~4h服药1次，无汗则续服，直至汗出则余药停服。若汗出而病仍不解者，随证治之。其次，对表证无汗者，强调必须覆被取汗。若服药后不覆被取汗，即便加大麻黄用量，亦不能汗出。

冯教授临证注重随证化裁，多应用本方治疗上呼吸道感染、鼻炎、鼻窦炎、肺炎、肾炎、脑炎等疾病，疗效颇佳。对本方常用的药物增损有：兼夹里饮，加苍术温中化饮；大便干，若阳明里热未结实，加生白术温中生津通便；咽中有痰，加桔梗利咽排痰；里饮化热成脓见浊涕、浊痰，加生薏苡仁、败酱草清热排脓；痰气交阻而咳逆、胸闷，加厚朴，取桂枝加厚朴杏子汤之意；湿疹、痤疮，加当归、赤小豆利湿活血等。

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验案举隅

刘某，男，3岁，2014年8月28日初诊。

主诉：鼻衄1月余。近1个多月来，患儿反复发作鼻衄，经治疗未见好转。刻诊：鼻衄，鼻塞，流清涕，口气重，夜间后背盗汗多，眼周色青黑，二便可，舌淡红，苔薄白，脉细。冯教授方投大青龙汤加味，处方：

生麻黄10g，桂枝10g，杏仁10g，炙甘草6g，桔梗10g，生薏苡仁18g，败酱草15g，苍术15g，生石膏45g，生姜15g，大枣4枚。2剂，分4天服用，每日1煎。

9月18日2诊：药后鼻衄止，鼻已通气，仍有盗汗，纳可，能食但不增重，大便每天2次，舌淡红，苔白腻，细数。予桂枝甘草龙骨牡蛎加茯苓苍术汤3剂，服完盗汗止。

笔者按：患儿鼻衄、鼻塞，考虑太阳表证；口气重，为阳明热象；盗汗为表邪里热，属太阳阳明合病；流清涕、眼周黑，为太阴饮象。故辨为太阳阳明太阴合病，属大青龙汤减麻黄加桔梗薏苡仁败酱草苍术证。给予大青龙汤减麻黄用量解表清里，治疗无发热之太阳阳明合病；加桔梗利咽，或因小儿表述不清，或冯教授经验使然；加生薏苡仁、败酱草清热利饮排脓；加苍术既温中化饮，又防生石膏寒凉伤胃。因方证药证合拍，故取效迅捷，2剂而鼻衄止。仍盗汗，然表邪里热已减，兼饮邪，证情变，方随证转，故取桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味轻解表里兼温中化饮。用方精准，3剂即收佳效。