血钾升高怎么办？治疗方法看这6点！

仅供医学专业人士阅读参考

CKD患者的高血钾治疗方法一次搞定。

人体钾的摄入和排出，总结一句话就是多吃多排，少吃少排，不吃也排。

正常成人每日需钾0.4mmol/kg，约3-4g，主要来源为食物，就是从嘴巴吃进来的。正常成年人血钾浓度为3.5-5.5mmol/L，如果超过5.5mmol/L称为高钾血症。

肾脏是人体主要的排钾器官，尿液排钾占人体排钾总量的85%，粪便和汗液排钾分别占10%及5%，这就解释了为什么慢性肾脏病（CKD）的患者容易发生高钾。因为主要的排钾器官——肾脏，发生了功能障碍，该排的钾没排出去，血钾自然会升高。

 

1

CKD患者高钾血症的常见原因

（1）肾功能下降，排钾减少

对于CKD患者来说，如果肾小球滤过率（GFR）>10ml/min、每日尿量>600ml，并不容易发生高钾血症。但此时如果出现其他危险因素，如口服和静脉补钾，或者食用含钾食物，如肾内科常用的氯沙坦钾，常用抗菌药物阿莫西林克拉维酸钾等，以及拮抗醛固酮或者肾小管钾分泌的药物，就非常容易发生高钾。这些药物会在下文中详细阐述。

（2）肾内科常用药物导致

■ 保钾利尿剂

螺内酯是被临床广泛使用的保钾利尿剂，它的结构与醛固酮相似，为醛固酮的竞争性抑制剂，通过阻断Na^＋-K^＋和Na^＋-H^-交换，使Na^＋、Cl^-、水排泄增多，K^＋、Mg²⁺等排泄较少，起到保钾利尿剂的作用，与其机制相似的利尿剂还有氨苯喋啶和阿米洛利。

在CKD患者中这类药物常与呋塞米、托拉塞米等排钾利尿剂合用，减轻水肿的同时避免低钾的发生。它还能通过阻断醛固酮起到防止心室重塑的作用，也常被用于CKD合并心衰的患者。由于其本身的保钾作用，如果与含钾药物、食物合用，或者输注了库存血，及与其他影响钾排泄的药物合用，一定要注意复查血钾，否则容易发生高钾。

 

■ 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）

 

这两类药物是CKD治疗常用的药物，可通过降低GFR，起到减少蛋白尿的作用。即使血肌酐已经升高的CKD患者，只要没达到停药指征，临床上仍然在使用。但这类药物能降低人体醛固酮水平，特别与上述保钾利尿剂合用时，更加影响钾的排泄，使用时应特别注意。

■ 免疫抑制剂

环孢素和他克莫司是治疗肾脏疾病的常用药物，二者都能通过抑制基侧膜的钠钾泵，使钾重新分布，不同的是环孢素还能通过抑制致密斑COX-2的表达，引起低肾素低醛固酮血症，及抑制远端肾单位的K^＋通断等机制，最终导致高钾血症的发生。

另外肝素和非甾体类抗炎药（NSAIDs），也会通过不同机制导致血钾升高，使用时应注意。

（3）低肾素低醛固酮综合征

患有糖尿病、系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤、急性肾小球肾炎、肾间质性等疾病的患者及老年人，由于血浆的肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）被抑制，肾上腺球状带对血管紧张素Ⅱ（Ang Ⅱ）的反应受损，影响了远端肾小管分泌钾的功能，也易发生高钾，这类患者要注意血钾的复查。

此外标本溶血、静脉穿刺操作时机械损伤，也会造成假性高钾血症，建议排除上述可能造成高钾血症的因素，重复抽血复查血钾^[1]。

 

2

如何治疗高血钾症

高钾血症对机体最大的威胁是心脏抑制，所以治疗原则是快速降低血钾，保护心脏。

 

（1) 使用钙剂：

 

因为高钾对心肌的毒性很大，会导致心律失常，并且随着血钾的升高，心律失常也逐渐加重。当血钾高达12mmol/L，甚至会发生室性停搏，导致猝死。所以建议使用钙剂来保护心肌，可使用10%葡糖糖酸钙或者5%氯化钙10-20ml加入到等量的25%葡萄糖注射液中，缓慢静脉注射，数分钟起效。

 

（2）减少钾来源：

 

立即停用高钾饮食，及含钾或者影响钾排泄的药物；保证机体足够的热量供给，积极控制感染，减少分解代谢所释放的钾；清除机体坏死组织，不使用库存血。

 

（3）清除血钾和服降钾药

 

排钾利尿剂：如呋塞米、氢氯噻嗪等，建议静脉使用，建议选择肝代谢最低的呋塞米，联合应用噻嗪类可取得更好效果。在肾功能不全时，此类药物排钾作用较差，应注意每种利尿剂的最大剂量，呋塞米静脉注射的最大剂量为200mg/d，超量使用也不会获得更大的效果。指南推荐可采用口服降钾药来达到降血钾的作用。

 

（4）促进钾向细胞内转移

 

■ 胰岛素与葡萄糖：

 

将普通胰岛素，按照每3-4g糖给予1 IU胰岛素的标准，放入到葡萄糖注射液中持续注射，一般10-20分钟血钾开始降低，持续使用4-6小时，可使血钾降低0.6-1.0mmol/L，高血糖者可只注射胰岛素，必要时重复注射。无论患者是否患有糖尿病，都建议监测血糖，避免发生低血糖。

 

■ 碳酸氢钠：

碳酸氢钠除了能促进钾进入细胞内，还能增加远端肾小管的钠钾离子交换，促进尿液排钾，特别适合肾功能不全合并代谢性酸中毒的患者使用。此外它还能拮抗钾的心肌抑制作用，保护心肌。可使用5%的碳酸氢钠100-200ml静脉滴注，数分钟即可起效，使用时不能与葡萄糖酸钙混用，否则会产生沉淀。

 

■ β₂肾上腺素受体激动剂：

如沙丁胺醇，也可促进钾进入细胞内。

 

（5）阳离子交换树脂及山梨醇：

常用的为聚苯乙烯磺酸钠树脂。用时先清洁灌肠，然后将此树脂40g置于200ml25%山梨醇中作保留灌肠，保留1h以上。

也可口服树脂，10-20g，一日口服2-3次。可单独或并用25%山梨醇液口服，一次20ml，一日2-3次，酌情增加剂量至大便稀薄为止，以防止钠吸收过多及诱发肠梗阻。

本法效果较慢，所以对严重的急性血钾升高不能迅速奏效，须先使用前述治疗方法，使血钾控制到适当程度后再用，作为一种继续防治措施。

（6）透析：

 

是降钾最快和最有效的措施，特别适合于已到尿毒症期，同时存在心衰、代谢性酸中毒难以就诊的患者，如果上述措施均无效，可使用透析^[2]。

总结：

建议发生高钾血症时，上述方法联合使用，直至血钾降至正常范围，如果上述药物联合使用，仍无法使血钾下降，建议尽量透析降钾，保护患者的生命安全。

参考资料：

[1] 王海燕.《肾脏病学》第3版,321-328页.

[2] 陈灏珠.钟南山.陆再英，等,《内科学》第8版,783-784页.

本文首发丨医学界肾病频道

责任编辑丨曹前