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“昆华药师” 患者基本情况： 男性，58岁，既往类风湿关节炎2年（服用糖皮质激素2年），因“反复发热、咳嗽、咳痰、胸闷及胸痛1月余，伴双下肢疼痛2周”入院。入院诊断：1、肺部感染？2、皮肤软组织感染？ 住院经过： 入院初始抗感染方案为：左氧氟沙星 0.5g ivgtt qd。 入院第12天双下肢清创+VSD引流术，入院第13天脓液革兰染色见：丝状细菌，直角分枝，疑似奴卡菌。治疗加用磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（SMZ/TMP）片 400mg/80mg po q12h。 入院第14天痰查奴卡菌弱抗酸染色阳性。 入院第15天脓液培养：豚鼠耳炎诺卡菌；PACEseq（脓液）：豚鼠耳炎诺卡菌(检出序列数99)。目前患者仍间断发热，停用左氧氟沙星改为亚胺培南西司他丁0.5g ivgtt q6h；SMZ/TMP片 400mg/80mg po q12h改为800mg/160mg po q12h。 入院第16天患者诉时有眼花，视物模糊。CT: 左侧枕顶叶皮层区占位，结合病史考虑脑脓肿可能性大。加用利奈唑胺0.6g ivgtt q12h。 入院第29天患者体温正常，精神状态可，双下肢引流管拔除。 出院诊断： 1、肺奴卡菌病；2、皮肤奴卡菌病；3、脑奴卡菌病。 出院带药： SMZ/TMP片800mg/160mg po bid+利奈唑胺0.6g po qd。  奴卡菌病(Nocardiosis) 是奴卡菌（又称诺卡菌）属引起的局限或播散性脓性疾病，可呈急性、亚急性或慢性经过，以慢性多见。奴卡菌病在全球各地均有散发，以成人较儿童多见，男性居多；无季节性。另外，临床表现无特异性，病死率和复发率较高。
 1、广泛分布于土壤、腐烂的植物、粉尘及水中； 2、需氧、革兰阳性杆菌，隶属于放线菌目、棒杆菌亚目、诺卡菌科； 3、外形类似放线菌，菌丝纤细可分枝； 4、部分抗酸染色弱抗酸性（注意和结核相鉴别）； 5、繁殖速度慢，需时2d至数周（在特殊培养基）； 6、为条件致病菌（不是人体正常菌群），一般不呈内源性感染（痰培养阳性结果意义很大）。 1、肺奴卡菌最为常见(约75%)； 2、肺外奴卡菌：神经感染（最常见，通常为脑脓肿）、蜂窝组织炎、足菌肿、角膜炎等； 3、主要致病菌有星状奴卡菌（占80%以上）、巴西奴卡菌或豚鼠奴卡菌等。
1、通常见于免疫抑制及有基础肺疾病的患者（多见于器官移植、艾滋病、应用激素、恶性肿瘤化疗；肺部基础疾病：肺囊性纤维化、支气管扩张、慢阻肺）； 2、少数有免疫正常患者（约2.9%）。
1、主要奴卡菌药敏特点，见表1。 表1主要奴卡菌药敏实验a
a+=有效；-=微弱有效或无效；+/–=可能有效，但通常耐药；空白=药敏结果变化或数据不充分。 b米诺环素、莫西沙星和替加环素对诺卡菌属的某些种属有效。 c是一类细菌复合群，是引起临床感染的主要致病菌。 d除非进行额外的检测，一些实验室可能将盖尔森基兴奴卡菌报告为星状奴卡菌。 e通常对阿米卡星敏感，对其他氨基糖苷类抗生素耐药。 f通常对阿米卡星和其他氨基糖苷类药物耐药。 2、首选治疗与有效的药物：
3、联合治疗方案（治疗奴卡菌病多主张联合用药）： 二联方案：
三联方案：
4、疗程见表2。 表2奴卡菌病治疗疗程
 最后做一个小结： 奴卡菌为条件致病菌，免疫抑制缺陷的患者多见； 奴卡菌治疗首选为磺胺甲噁唑/甲氧苄啶； 利奈唑胺是临床治疗奴卡菌的有效选择之一； 奴卡菌病治疗疗程较长。  参考文献： [1]田丹丽，梁春坡.肺奴卡菌病药物治疗的研究进展[J].中国现代应用药学，2020，37（14）:1783-1787. [2]Dennis L.Kasper，Anthony S.Fauci编,胡必杰，潘珏，高晓东等译.哈里森感染病学[M].上海科学技术出版社，2019:530-535. [3] John W. Wilson MD. Nocardiosis: Updates and Clinical Overview[J]. Mayo Clin Proc，2012,87（4）：403-407. [4] 《桑福德抗微生物治疗指南（热病）第48版》 [5]De La Cru O,Minces LR,Silveira FP.Experience with linezolid for the treatment of nocardiosis in organ transplant recipients[J].J Infect,2015,70(1):1520-1524. 内容：杨雪婷 审核：张志清 编辑：侯 迪 |
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