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致谢丁香园版主程先进老师 提供病例 中国医学影像联盟心胸医学影像联盟是最全面的放射、临床呼吸、胸外与病理相结合的胸部影像学习平台，这里可以每天学习到大师们的经典分析思路，也是你工作、学习最好助手和基地，心胸影像联盟将会从每日晨读及周四MDT轮值病例中精选病例提前供大家实战训练，每周四晚上八点中影心胸影像群里准时讨论及资深老师分析点评，希望关注的老师们都有所收获，也欢迎您提供病例一起学习分享。感谢大家一直以来的关注与支持，不对之处恳请批评指正!  病例展示
 精彩讨论 doctor: 丁香园周末版病例考虑COP？ 摘星空竹子: 丁香园周末病例 病灶呈实变、结节状、支气管血管束增粗，支气管壁增厚，治疗后有吸收也有增多，呈游走性改变，没给实验室检查，可能与过敏性疾病相关，考虑曲霉？血管炎？ 太行村夫: 首次检查，上叶病变，由外向内爬行生长，看了三遍，没有发现确切支气管中断、阻塞征象,接下来复查图像，证明了这一点,首次检查+复查图像,有个共同点:多发支气管扩张,多大扩张的支气管，壁中等程度增厚，走行略显扭曲 东: 肺内感染性病变，结合肝左叶低密度灶，肺克考虑 太行村夫: 多发支气管扩张 常见于: 1.铜绿假单胞菌 2.TB/NTM 3.奴卡菌 4.曲霉菌 少见于:金葡菌 doctor: 丁香园周末版病例两次CT，病变此起彼伏，走路途中，没有戴老花眼镜，病史文字太小，看不清楚间隔时间，开始考虑COP？现在看到各位专家讨论贴两次CT间隔五天，时间之快，嗜酸性粒细胞肺炎也应该在考虑范围之内。 太行村夫: 肺内病变，是游走性、反复性发作，还是治愈后复发？没有治疗过程,内有两次检查间隔时间,嗜酸粒细胞性肺炎,可以特发性，也可以继发于寄生虫感染、药物过敏。急性嗜酸粒细胞性肺炎，嗜酸粒细胞浸润细支气管壁、肺泡壁、肺泡间隔、小叶间隔、胸膜，注意，浸润细支气管壁，哪一级的细支气管，没说。 我理解的，大约是终末细支气管~呼吸性细支气管~肺泡导管~肺泡管(20~23级支气管) 太行村夫:
太行村夫: 我们看，较大的支气管壁规则地/光滑地增厚，这条支气管，至少属于段支气管，也就是说不属于细支气管，那么我们怎么切入这个病例，是以肺病变为主，还是以支气管改变为主？ 必有路: 气道，嗜酸类疾病 EGPA/ABPA 太行村夫: 1.以肺部病变为主切入，游走性肺炎，首先考虑嗜酸粒细胞性肺炎 2.细支气管病变为主切入，应首先考虑曲霉菌感染~侵犯肺，侵犯支气管壁 Rolay: 病灶气道来源的，支气管壁显著增厚，ABPA 太行村夫: 如果以支气管改变为主，那么前提是:嗜酸粒细胞性肺炎，只累及细支气管，不累及大支气管～这个理论是正确的，如果本病例最终是AEP/CEP，那么书本上的“急性嗜酸粒细胞性肺炎，嗜酸粒细胞浸润细支气管壁、肺泡壁、肺泡间隔、小叶间隔、胸膜”～这个理论就是错误的，如果我们相信书本，本病例诊断为:肺曲霉菌病～IPA/ABPA 1.诊断:肺曲霉菌病～IPA/ABPA 2.鉴别诊断:急/慢性嗜酸粒细胞性肺炎 太行村夫: 1.本病例，首先确定细支气管改变，为切入点，解决病例 2.多发支气管扩张 常见于: (1)铜绿假单胞菌 (2)TB/NTM (3)奴卡菌 (4)曲霉菌 少见于:金葡菌 3.理由:嗜酸粒细胞性肺炎，只累及细支气管，不累及大支气管 太行村夫: 铜绿假单胞菌 1.支气管壁湿性增厚 2.肺内病变常为多发病灶 显然与本病例表现不符，予以排除 TB/NTM，多病灶，多形态，多密度 本病例肺内病变，没有多形态(比如结节、空洞、纤维索条)、多密度(比如钙化)，因此予以排除 剩下奴卡菌/曲霉菌，一般来讲，肉芽肿+多发支扩=奴卡菌肺炎 红星: 核对一下年龄。前面病史担到85岁的老年患者，咳嗽咳痰气促十余天。两肺内局部的气体潴留，肺内，多个肺叶段的斑片状实变影 红星: 给出前后两份片，前面是治疗前，后面是复查后的片吗？如果是复查的话，后面的片，比前面的片是吸收减少的 森林麋了鹿: 晨读：CT显示肺部多发感染性病变，治疗无效，然而病情进展迅速，感染来源不明，外源性感染，吸入肺部？有无外伤史？诺卡菌？侵袭性肺部真菌感染？放线菌？传统的生化实验鉴定细菌方法较难，建议分子生物学方法、MALDI-TOF质谱鉴定 倾听雨: 感染性病变，病变类似游走性，有好转，有加重，累及肺泡、肺间质和终末气道，有感染性和非感染性，感染性如支原体、衣原体、立克次体，病毒等。而非感染性如嗜酸性粒细胞性肺炎，以及肺间质性肺炎，该病患应该是感染性病变所致吧。 周宇元-九江学院附属医院影像科: 丁香园读片，两次病变游走，此消彼伏，COP？ 东: 肺内感染性病变，结合肝左叶低密度灶，肺克考虑 玄逸～: 丁香园打卡，老年女性，咳痰胸闷10天入院，入院CT示左肺上叶沿支气管血管束实变影，双肺斑片状影，左侧胸腔积液，抗炎治疗效果明显，右肺中叶病变较前进展，左肺上叶病灶明显吸收，考虑感染性病变，COP？ 秋: 急性起病，左肺上叶病变较实，有游走，有气喘，常规考虑COP？EGPA？ Crystal: 丁香园周末病例: 老年，肺部游走性病变，无高热，考虑嗜酸性粒细胞肺炎？机化性肺炎？ANCA相关血管炎？ 风往北吹: 晨读：临床的症状很有特点，咳喘，肺内病变不重，咳喘厉害，没有提供血常规，不知道嗜酸性粒细胞是多少。影像上，两次CT短时间变化较快，第一次影像右肺为主内中气管壁增厚、增粗，第二次病变位置变化。考虑EGPA，建议查ANCA，嗜酸性粒细胞，不完全除外ABPA mary: 晨读，老年女性，气促明显，不能平卧，肺内支气管血管束增粗，分支支气管壁弥漫性增厚，尤以基底部为著，分支气管腔断面大多不能显示，肺内斑片及结节病灶沿着气道分布，由游走性。考虑过敏所致气道改变及肺内cop 石榴木: 晨读第一次考虑COP！后面的考虑小叶性嗜血流感肺炎鉴别真菌感染！发热不明显年纪大！曲霉应考虑 涂涂万金油`: ABPA 赵智义长春市人民医院放射科: 丁香园病例 左肺上叶实变，周围有晕及磨玻璃，双肺多灶性感染，支气管壁增厚，有小叶核心结节，考虑气道来源感染性疾病，气道侵袭肺曲霉 ABPA 支原体等， 离殇??: 老年女性，双肺多发斑片、结节影，边缘不清，双重胸腔少量积液，抗感染治疗左肺上叶尖后段病灶吸收，其他肺内新增多发病变，支气管管壁明显增厚，管腔狭窄；病灶呈游走趋势， 1病原微生物感染性游走性阴影 11肺炎支原体肺炎 1.2军团杆菌肺炎 13金黄色葡萄球菌肺炎 1.4变态反应性支气管肺曲霉菌病…... 1.5病毒性肺炎 1.6特发性单纯型嗜酸性粒细胞性肺炎(Loeffler 综合征) 2 非病原微生物感染性游走性阴影 21隐源性机化性肺炎 2.2 过敏性肺炎 2.3嗜酸性肉芽肿性多血管炎 ，考虑嗜酸性肺炎可能大。 离殇??: 这样的表现，侵袭性曲霉，结核，血管炎可见，侵袭性曲霉可见晕，结核不会短期内吸收，血管炎待排，建议查ANCA， 离殇??:
离殇??: 奴卡菌可出现小叶中心结节，斑片影，可见支气管扩张，，为化脓性肉 芽肿性炎，进展期可见磨玻璃影，斑片影、结节|团块影及多发空洞，脓胸、胸腔积液，以双侧积液多见，多为为低蛋白血症引起。综合考虑，嗜酸性肺炎可能大，鉴别血管炎，努卡菌肺炎。 武当王也:
武当王也:
武当王也: 近肺门区支气管壁显著增厚，复查有所好转，晨读考虑：感染性疾病，冲击一下致病菌 医然为伱つ: 不是血管炎吧，支气管壁增厚明显，可见铸型，考虑感染性病变，ABPA？ 武当王也: 从影像表现入手：肺炎根据与肺小叶的关系，或者说根据病理，分为支气管肺炎（小叶性肺炎），肺泡性肺炎（大叶性肺炎）及间质性肺炎。支气管肺炎是细支气管及周围的肺泡有炎症；肺泡性肺炎是大片的肺泡内炎症充填，细支气管无炎症；间质性肺炎是炎症在间质内。此例本人考虑属于支气管肺炎（小叶性肺炎）；肺奴卡菌病、支原体肺炎、金葡菌肺炎、铜绿假单胞菌肺炎、流感嗜血杆菌肺炎、分枝杆菌肺炎（包括结核）、丝状真菌肺炎都属于支气管肺炎。 医然为伱つ: 支气管肺炎—化脓性肺炎，密度不均匀。大叶性肺炎—纤维素性肺炎，密度均匀。还有一类肺炎—浆液性肺炎，密度较淡。 武当王也: 就是不知道：两种分析的疾病谱是否完整。最后押宝：曲霉 曲霉是一种腐生丝状真菌，在土壤、植物和腐烂蔬菜的潮湿环境中茁壮成长。然而，有利于孢子扩散的条件是干燥多尘的环境、干草仓、堆肥场地等。烟曲霉是最普遍的人类病原体，尽管据报道黑曲霉、黄曲霉和含氧曲霉也会引起人类疾病。 唐绍宏 通化市中心医院 感染科: @淳安县中医院蒋念东?，分析的好，考虑气管侵袭性曲霉可能 不吝慷慨: ct间隔5天是吗？明显的游走性炎性改变 陈红梅: 左肺尖新发团片影，双肺支气管血管束增多并腺泡结节影，病变游走性 ，弥漫性支气管壁增厚，曲霉?血管炎EGPA? 病理结果
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