抗凝 or 抗板？「卒中合并房颤」用药牢记这 3 点

卒中合并房颤患者的药物治疗，一直是很多医生的问题。

👇今天，导师给我讲了这样一个病例

01. 患者为什么会再发卒中？

男，60 岁，突发右肢无力一天。

既往：高血压 15 年，每日饮酒，3 年房颤史，脑梗史。

检查: 心率 110 bpm，心律不齐；右上肢肌力 3 级，右下肢肌力 4 级。

平素吃氨氯地平、氢氯噻嗪 、美托洛尔及阿司匹林（第一次卒中后的用药）。

为什么会再发卒中，为什么第一次不用抗凝药？

02. 第一次治疗真误人！

患者有房颤，第一次卒中后竟然只用了阿司匹林，治疗效果很差。

第一次入院 CHA2DS2-VASc  1 分（高血压 + 1 分），若你碰到他，选抗凝还是抗血小板？

◆如果患者以动脉粥样硬化为主，可以选抗血小板治疗；

◆如果以心源性栓塞为主，建议抗凝治疗，此次讨论的患者有房颤，应首选抗凝，这样才能比较有效阻止二次卒中风险的发生。

◆如果 CHA2DS2-VASc 评分 ≥ 2 分，就算有动脉粥样硬化，也要选择抗凝，因为随着年龄增加，心源性栓塞的风险远远大于动脉粥样硬化斑块破裂所形成的缺血事件。

本次入院，MRI 发现多处新梗死灶，前循环及后循环、幕上及幕下及左右脑均有出现，猜测阿司匹林治疗无效，由房颤引起的血管主干闭塞导致了二次卒中的发生。

03. 那么，用药要如何调整？

1. 调整药物来增强降压效果，并积极监测高血压。

服用三种降血药，但血压仍然居高不下。调整 CCB 类药物-选硝苯地平控释片；或用 ARB + 利尿剂的复方制剂代替氢氯噻嗪。

2. 三年房颤史，CHA2DS2-VASc 评分 = 3，抗凝指征明确（≥ 2 分就要抗凝），改用新型口服抗凝药。

3. 过量饮酒是高血压及脑梗的危险因素，建议戒酒，至少要逐渐减少饮酒量，直至戒掉。