|
一、定义 1、感染是指病原体入侵机体引起的局部或全身炎症反应。 2、外科感染是指需要外科治疗的感染，包括组织损伤、手术、空腔器官梗阻、器械检査、留置导管等并发的感染。 3、外科感染的特点为： ①、感染多与创伤、手术有关； ②、常为多种细菌引起的混合感染； ③、大部分感染病人有明显而突出的局部症状和体征，严重时可有全身表现； ④、感染常集中于局部，发展后可导致化脓、坏死等，常需手术或换药处理。 二、分类 （一）、按病原菌的种类和病变性质分类 1、非特异性感染，也称化脓性感染或一般性感染， （1）、大多数外科感染属于此类，如疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、急性阑尾炎、急性腹膜炎等； （2）、常见的致病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、拟杆菌等； （3）、感染可由单一病原菌引起，也可由几种病原菌共同作用形成混合感染； （4）、病变通常先有急性炎症反应，如红、肿、热、痛和功能障碍，继而进展为局部化脓。 2、特异性感染 （1）、是由结核分枝杆菌、破伤风梭菌、产气荚膜梭菌、炭疽杆菌、白色念珠菌等特异性病原菌引起的感染； （2）、致病菌不同，表现不同。 （二）、按病程分类 根据病程长短可分为急性、亚急性和慢性感染。 1、病程在3周以内为急性感染； 2、病程超过2个月为慢性感染； 3、介于急性与慢性感染之间为亚急性感染。 （三）、其他分类 1、按病原菌的入侵时间分类分为原发性感染和继发性感染 （1）、由伤口直接污染造成的感染为原发性感染； （2）、在伤口愈合过程中发生的感染为继发性感染。 2、按病原菌的来源分类分为外源性感染和内源性感染 （1）、病原菌由体表或外环境侵入体内造成的感染称外源性感染； （2）、由原存体内（如肠道、胆道、肺或阑尾等）的病原菌造成的感染称内源性感染，亦称自身感染。 3、按感染发生的条件分类可分为：机会感染、二重感染和医院内感染等。 三、病因 外科感染发生的原因包括2个方面，即病原菌的致病因素和机体的易感因素。 （一）、病原菌的致病因素 外科感染的发生与病原菌的数量和毒力有关。 所谓毒力是指病原菌形成毒素或胞外酶的能力及入侵、穿透和繁殖的能力。 1、黏附因子病原菌侵入人体后产生的黏附因子有利于其附着于组织细胞并入侵。有些病原菌有荚膜或微荚膜，能抗拒吞噬细胞吞噬或杀菌作用而在组织内生长繁殖，并导致组织细胞损伤； 2、病菌毒素多种病菌可释放胞外酶、外毒素、内毒素，统称病菌毒素。这些毒素可导致感染扩散、组织结构破坏、细胞功能损害和代谢障碍等，是引起临床症状和体征的重要因素； 3、数量与增殖速率侵入人体组织的病原菌数量越多，增殖速度越快，导致感染的概率越高。 （二）、机体的易感因素 1、局部因素 （1）、皮肤或黏膜破损，如开放性创伤、烧伤、胃肠穿孔、手术、穿刺等使屏障破坏，病原菌易于入侵； （2）、管腔阻塞，使内容物淤积，细菌大量繁殖而侵入组织，如阑尾腔和乳腺导管阻塞、肠梗阻、胆道梗阻、尿路梗阻等； （3）、留置于血管或体腔内的导管处理不当，为病原菌侵入开放了通道，如静脉导管、脑室引流管等； （4）、异物与坏死组织的存在，可抑制吞噬细胞功能，如内固定器材、假体植入、外伤性异物等； （5）、局部组织血供障碍或水肿、积液，降低了组织防御和修复的能力；局部组织缺氧不仅抑制吞噬细胞的功能，还有助于致病菌的生长，如血栓团塞性脉管炎、大隐静脉曲张、切口积液、压疮等。 2、全身因素 凡能引起全身抗感染能力下降的因素均可促使感染的发生： （1）、严重损伤或休克； （2）、糖尿病、尿毒症、肝硬化等慢性消耗性疾病； （3）、长期使用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂抗肿瘤化学药物和放射治疗； （4）、严重营养不良、贫血、低蛋白血症、白血病或白细胞过少等； （5）、先天性或获得性免疫缺陷，如艾滋病； （6）、高龄老人与婴幼儿抵抗力差，属于易感人群。 四、病理生理 （一）、炎症反应 1、致病菌侵入组织并繁殖，产生多种酶与毒素，并激活凝血、补体、激肽系统以及血小板和巨啦细胞等，产生大量炎症介质，引起血管扩张与通透性增加； 2、白细胞和巨噬细胞进入感染部位发挥吞噬作用，单核﹣巨噬细胞通过释放促炎细胞因子协助炎症及吞噬过程，渗出液中的抗体与细菌表面抗原结合，激活补体，参与炎症反应； 3、炎症反应使入侵的微生物局限化，最终被清除，同时局部出现红、肿、热、痛等炎症的特征性表现； 4、部分炎症介质、细胞因子和病菌毒素等也可进入血流，引起全身炎症反应，导致全身血管扩张，血流增加（高血流动力学状态）以及全身水肿； 5、全身炎症反应介导的组织特异性破坏是多器官功能障碍发生发展的直接机制。 （二）、感染的结局 1、炎症消退 当机体抵抗力较强、抗生素治疗及时和有效时，吞噬细胞和免疫成分能较快地抑制病原菌，清除组织细胞崩解产物与死菌，使炎症消退，感染痊愈。 2、炎症局限 （1）、当机体抵抗力占优势时，感染可被局限化，组织细胞崩解物和渗液可形成脓性物质，积聚于创面和组织间隙，形成脓肿； （2）、经有效治疗，小的脓肿可以吸收消退；较大的脓肿破溃或经手术引流后感染好转，感染部位长出肉芽组织、形成瘢痕而痊愈。 3、炎症扩散 （1）、病菌毒性大、数量多和（或）机体抵抗力较差时，感染难以控制并向感染灶周围或经淋巴、血液途径迅速扩散，导致全身性外科感染； （2）、如菌血症或脓毒症，严重者可危及生命。 4、转为慢性炎症 （1）、致病菌大部分被消灭，但尚有少量残存； （2）、在机体抵抗力与致病菌毒力相持的情况下，组织炎症持续存在，局部中性粒细胞浸润减少、成纤维细胞和纤维细胞增加，变为慢性炎症； （3）、一旦机体抵抗力降低，致病菌可再次繁殖，感染可重新急性发作。 五、临床表现 1、局部表现 （1）、急性炎症局部有红、肿、热、痛和功能障碍的典型表现； （2）、体表或较表浅化脓性感染均有较明显的局部疼痛和触痛，皮肤肿胀、发红、温度升高，还可出现肿块、硬结或脓肿； （3）、体表脓肿形成后，触之有波动感； （4）、深部脓肿穿刺可抽出脓液； （5）、慢性感染可出现局部肿胀或硬结，但疼痛多不明显。 2、全身表现 （1）、感染轻者可无全身症状； （2）、感染重者常有发热、呼吸心跳加快、头痛乏力、全身不适、食欲减退等表现； （3）、严重感染导致脓毒症时可出现神志不清、尿少、乳酸血症等器官灌注不足的表现，甚至出现感染性休克和多器官功能障碍等。 3、器官系统功能障碍 感染侵及某一器官时，该器官或系统出现功能异常，可出现相应表现。 （1）、泌尿系统感染时有尿频、尿急、尿痛； （2）、胆道感染或肝脓肿时，出现腹痛和黄疸； （3）、急性阑炎时常有恶心呕吐等。 4、特殊表现 特异性感染者可出现特殊的临床表现， （1）、破伤风有肌强直性痉挛； （2）、气性坏疽和其他产气菌感染局部出现皮下捻发音。 六、辅助检查 1、实验室检查 （1）、白细胞计数及分类测定是最常用的检査，白细胞计数＞12×109/L或＜4×109/L或出现未成熟的白细胞，常提示感染严重； （2）、病程较长的重症病人可有红细胞计数和血红蛋白减少； （3）、血、尿、痰、分泌物、渗出物、脓液或穿刺液作涂片、细菌培养及药物敏感试验，可明确致病茵种类。 2、影像学检査 （1）、超声检査用于探测肝、胆、胰、肾、阑尾、乳腺等的病变及胸腔、腹腔关节腔内有无积液； （2）、X 线检査适用于检测胸腹部或骨关节病变，如肺部感染、胸腔积液或积脓等； （3）、 CT 和 MRI 有助于诊断实质性器官的病变，如肝脓肿等。 七、处理原则 （一）、局部治疗 1、保护感染部位 局部制动，避免受压，抬高患处，必要时可用夹板或石膏夹板固定，以免感染扩散。 2、物理疗法 可局部热敷、超短波或红外线辐射治疗等，改善局部血液循环，促进炎症局限、吸收或消退。 3、局部用药 （1）、浅表的急性感染在未形成脓肿阶段可选用鱼石脂软膏、金黄散等外敷； （2）、组织肿胀明显者可予50％硫酸镁溶液湿热敷，以促进局部血液循环，加速肿胀消退和感染局限化。 4、手术治疗 （1）、感染形成脓肿时，需手术切开引流，深部脓肿可在超声引导下穿刺引流； （2）、脏器感染或已发展为全身性感染时应积极处理感染病灶或切除感染组织。 （二）、全身治疗 1、应用抗生素 （1）、小范围或较轻的局部感染，可不用或仅口服抗生素，较重或有扩散趋势的感染，需全身用药； （2）、早期可根据感染部位、临床表现及脓液性状估计致病菌的种类，选用适当的抗生素； （3）、获得细菌培养和药物敏感试验结果后，根据检査结果选用敏感抗生素。 2、支持疗法 （1）、保证病人有充足的休息和睡眠，保持良好的免疫防御能力； （2）、及时补液，维持体液平衡； （3）、加强营养，给予高能量、高维生素、高蛋白、易消化的饮食； （4）、对不能进食、明显摄入不足或高分解代谢者，酌情提供肠内或肠外营养支持； （5）、严重感染者可输注血浆、白蛋白、丙种球蛋白或少量多次输注新鲜血液等，提高机体免疫防御能力。 3、对症治疗 （1）、全身中毒症状严重者，在大量应用抗生素的同时，可短期使用糖皮质激素，以改善一般状况，减轻中毒症状； （2）、出现感染性休克者，应给予抗休克治疗； （3）、高热病人给予物理或药物降温，减少身体的消耗； （4）、体温过低时注意保暖； （5）、疼痛剧烈者，给予镇痛药物； （6）、抽搐者给予镇静解痉药物； （7）、合并糖尿病者，给子降糖药物控制血糖。 |
|
|
