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急性心肌梗死合并心原性休克（AMICS）指由于急性心肌缺血坏死引起心输出量显著减少，导致组织低灌注的一类临床综合征。75% 的心原性休克出现在 AMI 后 24 h 内。 其中约 2/3 的 AMICS 表现为经典的湿冷型休克，最主要血流动力学变化是心脏指数下降，体循环阻力升高，肺毛细血管楔压升高。 1 常用血管活性药物 去甲肾上腺素 ① 适应证、禁忌证及注意事项 主要用于治疗急性心肌梗死、体外循环衰竭等引起的低血压；血容量不足所致的休克或嗜铬细胞瘤切除术后的低血压患者。 禁止与其他儿茶酚胺类药物联合使用。在使用去甲肾上腺素维持血压、保证心脏灌注的同时补足血容量。为防止注射局部组织坏死，建议使用中心静脉给药。 ② 用法用量 · 静脉注射：0.5～1.0 mg； · 静脉滴注：开始以每分钟 8～12 μg 速度滴注，调整滴速使血压达到理想水平；维持量为每分钟 2～4 μg。 · 药物快速配置 [ 剂量单位：µg/min ]：根据药物规格 1 mL：2 mg，可用 4 mg 配制成 50 mL 液体 1.5 mL/h = 2 µg/min。 在必要时可按医嘱超越上述剂量，但需注意保持或补足血容量。 ③ 血流动力学改变：SVR↑↑，CO↑。 多巴胺 ① 适应证、禁忌证及注意事项 适用于心肌梗死、创伤、内毒素败血症、心脏手术、肾功能衰竭、充血性心力衰竭等引起的休克综合征，尤其有少尿及周围血管阻力正常或较低的休克患者，但需排除血容量不足。
② 用法用量 · 静脉注射：3.0～5.0 mg； · 静脉滴注：休克患者多巴胺初始剂量多采取 5～10 µg/ (kg·min)，并随时根据血压及组织灌注指标调整剂量。很少使用大剂量来收缩血管，因其收缩效应不如去甲肾上腺素。 · 药物快速配置 [ 剂量单位：µg/ (kg·min) ]：体重（kg）× 3 mg 配制成 50 mL 液体时 1 mL/h = 1 μg/ (kg·min)，根据不同的药理学需要调节剂量。 ③ 血流动力学改变：CO↑↑，SVR↑。 2 临床如何选择？ 2010 年一项发表于新英格兰杂志的研究显示：相比于去甲肾上腺素，应用多巴胺治疗的心原性休克患者 28 天死亡率显著升高。因此 ESC 相关指南建议对心原性休克患者，优选去甲肾上腺素维持血压。 但因该研究并非专门为心原性休克患者设计，上述结果也只是基于亚组分析，且其中 AMICS 患者比例与临床实际不符，因此认为价值有限。 应用多巴胺还是去甲肾上腺素，还是要取决于患者的低血压是由于外周血管阻力（SVR）过低造成还是心输出量（CO）不行引起。根据 2018 中国心原性休克诊断和治疗专家共识： · 对于低心脏指数（CI）而血压尚可维持于 80～90 mmHg 的患者，可首选多巴胺； · 对于已经出现严重低血压（SBP ＜ 80 或 MAP ＜ 60 mmHg）的患者，可首选去甲肾上腺素。 因 AMICS 以心脏指数下降为主，因此，临床上倾向于首选多巴胺。但在临床实践中，不同心原性休克患者在不同阶段存在不同的病理生理状态，不应过分强调哪种药物为升压首选。 长期大剂量应用血管活性药物会增加心肌氧耗，导致心肌缺血或梗死延展，强烈的外周血管收缩作用也可导致肾脏等脏器损伤。因此，当单药较大剂量无法维持血压时，应尽快联合应用。 |
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