重症肌无力中医临床存在误区

     □苏卫东 杨晓黎

    重症肌无力是累及神经-肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体的，主要由乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与的自身免疫性疾病。其临床表现主要是骨骼肌的易疲劳性和肌无力，突出的临床表现是活动后加重、休息后减轻、晨轻暮重的骨骼肌无力。若治疗不及时，病人会丧失劳动力，甚至危及生命。据文献记载，该病患病率为5/10000。当前，中医治疗本病取得了一定疗效但也存在误区。

    从脾胃论治是误区

    中医文献未见重症肌无力这一病名，中医临床多将之归属于“痿证”范畴进行诊治。目前，从中医角度对重症肌无力的探讨，呈现“三分天下”的格局，即从脾胃论治、从肝论治、从奇经论治。笔者认为，从疾病的发生、发展规律上看，重症肌无力的症状特点、转归与中医的脾病不符。

    《素问·藏气法时论篇》云：“脾病者，日呋慧，日出甚，下晡静”，即脾病日出时加重，日落时减轻，这与重症肌无力晨轻暮重的特点不甚吻合。《素问·玉机真藏论篇》云：“脾受气于肺，传之于肾，气舍于心，至肝而死”，说的是脾病加重及肝而死。但从临床来看，危及重症肌无力患者生命的是重症肌无力危象的发生。重症肌无力危象是指重症肌无力病人本身因病情加重或治疗不当引起呼吸肌无力所致的严重呼吸困难状态。中医认为肺主气，司呼吸，所以危象时出现的严重呼吸困难状态是中医肺病的表现，而非肝的表现。因此，从疾病的病理特点看，从脾胃论治难以解释。

    此外，中医认为，脾病致四肢不得禀水谷之气而导致筋骨肌肉不利。而从临床来看，肌肉萎缩虽然在重症肌无力中表现突出，但重症肌无力的肌肉改变特征是变性、再生和炎症浸润。约8%～20%的重症肌无力病人可有肌肉萎缩，而肌肉损害的存在与否、其损害的性质与范围等，均与重症肌无力的严重程度、临床特征与预后无关。这一点也并不符合中医脾病的特点。

    当前，临床所谓“益气健脾”的组方对本病取得一定的疗效，这可能是带来从脾病论治本病的错觉的原因之一。事实上，现在临床上所说的“益气健脾”，实为补肝气。因肝体阴而用阳，临床很少提肝气虚与肝阳虚，误将肝气虚作为脾气虚证进行辨治，出现以脾代肝的错误。如有临床人员在提到本病的中医治疗时提出，补肝气以黄芪为首选，其性温主升主动，正合肝之特点，并可加党参、白术以助其力，加入适量舒肝药如柴胡、木贼，顺肝疏泄之性；此外尚需佐以白芍、当归以柔肝体，阴中求阳。此组方特点与补中益气汤有相似之处，但实则为补肝气。

    从肝论治存在误区

    从肝论治重症肌无力的可行性有以下根据：重病肌无力的症状特点与中医文献中肝病的特点相符；文献中肝病的预后转归与重症肌无力危象相合；重症肌无力病人的抑郁和焦虑症状可从肝论治；目前从肝论治重症肌无力取得了一定疗效。但当前临床尚存在以下误区。

    一是对肝生理特性的误解。目前临床多用平肝熄风药或清肝泻火药治疗重症肌无力。但从中医角度来看，肝阴、肝血常不足，肝气、肝阳的失调，以肝气、肝阳的亢盛为多见，而少见肝的气虚与阳虚。其实，正常的肝气和肝阳是使肝脏升发和调畅的一种能力，故称为“用”。在重症肌无力临床治疗中，多伐其“用”，致变证生，故临床应以补肝气、温肝阳为主迸行治疗。

    二是忽视人体是一个整体。肝肾同居下焦，精血同源，临床很容易联系到肝病及肾而肝肾同治，但却很少顾及“肝肾损伤，八脉无气”、“肝肾下病，必流连及奇经八脉”。人体是一个以脏腑为核心的有机整体，不仅脏与脏、腑与腑、脏与腑在生理、病理上有着密切的联系，而且脏腑与奇经八脉也有不可分割的联系。临床治疗重症肌无力时，应重点抓住“肝”这个中心，根据“兼而并行”的原则兼顾奇经组方配伍，辨证施治。