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叶某 女 56岁 门诊号0887736713 初诊日期 2022年2月21日 头晕，走路不稳，宽基底步态，语言不利，翻身困难 ，怕冷，口干，口渴，不苦。进食差，心下满，大便使用开塞露 每日一次。 西医诊断：多系统萎缩（患者存在小脑——阔基底步态，自主神经——体位性低血压、尿便障碍，椎体外系——翻身困难！三个系统功能障碍）。 脉滑有力，舌淡苔白厚腻。 腹诊：心下满。 处方： 茯苓20g 桂枝12g 白术30g 炙甘草10g 人参10克 陈皮30g 清半夏10g 枳实10g 生姜15g 防己10克 白附片10g 赤芍12g 饮片 7剂 自煎 2022年2月28日复诊，行走不稳好转，阔基底步态明显改善，面部肿，口干，进食可，小便正常，大便不畅。 脉紧滑有力，舌淡苔白涩腻底瘀。 腹诊：腹部平，腹力强，肚脐下压痛。 处方： 茯苓20g 桂枝12g 白术30g 炙甘草10g 人参10g 陈皮30g 清半夏10g 枳实10g 防己10g 白附片10g 赤芍12g 柴胡24g 黄芩10g 大黄5g 桃仁12g 生石膏45g 饮片 14剂 自煎 2022年3月30日复诊，走路不稳好转，进食较前增多，继续治疗。 附住院病案： 姓名:叶某 性别:女性 55岁 出生年月:1966-02-04 科室:神经内四科: 病案号:1021000926 入院时间:2021-10-1409:50 出院时间:2021-10-2508:30 入院情况:患者主因头晕伴走路不稳10月余，加重3天入院。 患者缘于10月前无明显诱因出现头晕，表现为头部昏沉，伴视物模糊，伴走路不稳，无头痛，无恶心呕吐，耳鸣、耳聋，无饮水呛咳及口角流涎，无言语障碍，无抽摘、意识不清等，症状呈持性，多于坐位转为站立时加重，曾就诊于“沧州人民医院”，诊断为:1.亚急性联合变性2.后循环缺血3.体位性低血压，症状持续无好转出院(具体诊疗情况不详)。病情缓慢进展加重，逐渐出现讲话欠流利，右手持物时震颤，双下肢乏力，尿频、尿失禁，以及睡眠障碍，表现为睡眠中呼喊大叫，四肢乱动。3天前患者自觉头晕、行走不稳较前加重，为求进一步诊治而来我院。 入院诊断:走路不稳头晕待查多系统萎缩? 诊疗经过:患者入院后给予改善脑细胞代谢及对症治疗，完善相关辅助检查: 头MRI+头颈MRA:1.双侧额叶皮层下少许变性灶2头颈部MRA未见确切异常。 彩超-膀胱残余尿量测定(2021-10-14):膀胱残余尿量10ml。 前庭功能检查示:动态位置试验(+):考虑右侧重脊帽;双温试验固视抑制阴性;眼动系统及双侧水平半规管功能正常，未见自发眼震。 视觉诱发电位示:双眼P100潜伏期正常。 入院后查卧立位血压:右侧卧位血压123/80mmhg，左侧卧位血压132/76mmg;右侧站立位血压99/76mmllg(min)，91/7mmllg3min);左侧站立位血压110/72mmtig(1min)，100/70mmlg(3min)。甘油三脂1.75mmo/儿。 出院诊断:1.多系统萎缩2.良性阵发性位置性眩晕 出院情况:患者仍有头晕及走路不稳，较前改善，精神、睡眠、饮食可。 出院医嘱:1.出院后加强陪护，防跌倒，变换体位时动作缓慢，防止体位性低血压晕厥。可穿弹力袜缓解体位性低血压。2.规律口服药物：维生素E 1粒3/日 辅酶Q10 10mg 3/日 盐酸米多君 2.5mg2/日(早、中) 敏使朗 2片 3/日 以上药物请勿自行减量或停用，于门诊复查后遵医嘱调整。 3.监测血压变化 4.4周后复查血常规、血脂、肝功能等 以上是住院病例的出院小结。 |
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