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『医案』宋某，女，31岁，病历号129354。 1964年6月29日初诊：和平里医院诊断为肺不张气管堵塞，同仁医院胸外科建议动手术。现症：周身乏力，纳少，食欲不振，劳动后则嗽而胸痛，咳嗽有黄痰，不发热，不恶寒，口干，稍有气短，有时痰中带血，月经5年未行，近又来潮，苔薄白，脉弦滑小数。 瓜蒌一两，黄连三钱，柴胡四钱，白芍三钱，半夏三钱，枳实三钱，黄芩三钱，桔梗三钱，桂枝三钱，桃仁三钱，牡丹皮三钱，茯苓三钱，生姜二钱，大枣三枚，炙甘草二钱。三付。 7月3日复诊：药后咳嗽吐黄痰减轻，但停药后仍然，咽自觉有疾，气短，饥而不能食，食则呕吐，大便较干，有时两天一次，小便灼热色黄，上方生姜增为三钱，加橘皮八钱。三付。 7月6日三诊：咳减，食好转，但尚黄痰，上方去桂枝加冬瓜仁三钱，贝母三钱，三付。 7月9日四诊：咳嗽又减，痰量减少，色黄稠，时心悸气短，食欲增加，身体疲乏，二便正常，舌苔白腻，脉弦滑，仍与上方三付。 7月14日五诊：近日因气恼，而胸胁疼痛，咳嗽稍作，时有痰，色黄，心悸气短，饮食一般，大小便正常，苔白，脉弦细数。 茯苓三钱，炙甘草二钱，五味子三钱，干姜二钱，细辛二钱，半 夏三钱，杏仁三钱。三付。 7月17日六诊：3日胸胁未痛，前两日咳，痰中带紫黑色血块，量不太多，感觉胸闷气短，食欲一般，大便1~2日一次，不干，舌苔薄白，脉弦滑数，仍服7月9日方，橘皮改五钱。 7月23日七诊：胸透，右肺中叶不张阴影全部恢复，无不张残余阴影，胸闷基本解除，但胸中时有痛感，咽中不利，尚有微咳。 柴胡四钱，半夏四钱，黄芩三钱，白芍三钱，桔梗三钱，枳实三钱，橘皮五钱，茯苓三钱，苏子三钱，厚朴三钱，桂枝三钱，桃仁二钱，牡丹皮三钱，炙甘草三钱，生姜三钱。三付。 7月30日八诊：胸痛已瘥，痰已极少，食欲好转，方既有验，仍宜照服。 8月6日九诊：活动多则胸尚痛，咳已止，尚略有痰，早上口臭，脉亦和缓。 柴胡四钱，白芍四钱，枳实三钱，桔梗三钱，桂枝三钱，桃仁三钱，当归三钱，茯苓三钱，炙甘草三钱，生石膏一两，橘皮四钱，生姜二钱。三付。经胸透，肺不张阴影全部吸收。 『分析』 这是胡老治疗的一个完整的医案，历时大约40天，前后九次，治疗思路我目前无法完全理解，就勉强解读。 一诊时病家的脉证表现：乏力，纳少，食欲不振，劳动后则嗽而胸痛，咳嗽有黄痰，不发热，不恶寒，口干，稍有气短，有时痰中带血，月经5年未行，近又来潮，苔薄白，脉弦滑小数。 1、无发热恶寒、无身热大汗、无腹胀便秘、无腹泻等——排除表证、里证，定为半表半里证； 2、脉弦滑小数——阳性脉，定为少阳病； 3、口干、 纳差、乏力——也符合少阳病特征； 4、没有心下急、没有明显呕吐等——排除大柴胡汤证，并且也有纳差的里象，因此定为小柴胡汤证； 5、咳嗽、黄痰、脉弦滑——水毒为患，兼有热，考虑小陷胸汤； 6、因此考虑使用小柴胡汤合小陷胸汤。 胡老此时选择的是大柴胡汤合小陷胸汤、桂枝茯苓丸、桔梗甘草汤，去大黄。 使用桔梗甘草汤——可能是为了针对痰咳，增加小陷胸汤之力； 使用桂枝茯苓丸——可能是因为月经问题，中年女性，月经五年未行，突然又来潮，考虑是瘀血导致的出血，不是真正的月经，胡老说过“很多出血问题都是瘀血导致的，治疗上应该排出瘀血”； 使用大柴胡汤——首先肯定了少阳病，但病家症状未见里实，暂时存疑。 二诊时脉证表现：药后咳嗽吐黄痰减轻，但停药后仍然，咽自觉有疾，气短，饥而不能食，食则呕吐，大便较干，有时两天一次，小便灼热色黄。 食则呕吐、大便较干、有时两天一次、小便黄热——确定病家有里实，也就是阳明问题，因此一诊时使用大柴胡汤是妥当的。 胡老此时增生姜至三钱、加橘皮八钱，实际是合上了橘枳姜汤，这是针对胸中气塞、短气的，可以降气消胀、通降阳明。 三诊时咳减、食好转，但还有黄痰。 诸症缓解，黄痰明显，所以增加清热化痰之力，胡老此时增加了冬瓜仁、贝母，去桂桂可能是因为其温热。 四诊时诸症向愈，所以守方未变。 五诊时因生气而出现胸胁疼痛、咳嗽、黄痰、心悸气短、饮食一般、大小便正常、苔白、脉弦细数。 1、胸胁痛、纳差、脉弦细——少阳病； 2、咳嗽、心悸、气短——少阳气机上逆导致； 3、无呕、无心下不适——考虑使用四逆散。 胡老此时选择的是苓甘五味姜辛夏杏汤，这是针对体内寒饮大，向上冲逆，从而咳嗽、痰多色白质稀、卧甚、呕、身肿，这一诊的治疗可能不合适。 六诊时胸闷气短、食欲一般、脉弦滑数、胸胁未痛，前两日咳，痰中带少量紫黑色血块。 胸闷、纳一般、脉弦滑数——整体还是少阳问题，这跟四诊时情况类似，所以还是选择四诊时处方，减小了陈皮剂量，可能是因为咳血，防止陈皮行气太过而影响上焦之气。 七诊时病家的脉证表现：胸闷近无、时胸中痛、咽中不利、微咳。 病家整体还是少阳问题，但脉证太少，不好分析。 胡老此时选择的是大柴胡汤合半夏厚朴汤、桔梗甘草汤、橘枳姜汤、桂枝茯苓丸，去大黄、大枣。整体还是以疏通少阳为主，兼顾清降阳明、祛除水毒。 八诊时病家状态稳定，守方未变。 九诊时病家动甚则胸痛、稍有痰、晨口臭、脉和缓。 胡老此时选择四逆散合桔梗甘草汤、橘枳姜汤、桂枝茯苓丸，加石膏、当归、茯苓，去丹皮，整体疏通少阳、化痰祛湿、活血化瘀，兼顾清热养血，可以针对少阳病，以及血毒、水毒。 |
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