看图学病理55：毛霉菌与曲霉菌

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[病理诊断]曲霉菌

支气管镜活检，见碎屑状组织，高倍观可见具有黄色分支状孢子头的真菌，形态学符合黑曲霉（Aspergillusniger）。淡染组织处可见大量呈锐角分支的菌丝，菌丝一端可见孢子。

肺活检可见结节状病变，高倍观结节主要为坏死组织碎屑；但坏死碎屑内可见呈锐角分支的菌丝。

支气管扩张，肺实质纤维化。扩张的气道内可见结晶状物质，其内为退变的真菌类物质。

曲霉菌特点

   菌丝均匀分隔，呈45°分支。曲霉菌、尤其黑曲霉感染时也可伴折光的草酸钙结晶。病灶中的曲霉菌与空气接触时，可形成分支状孢子头。慢性坏死性曲霉病（肉芽肿性病变）时，菌丝周边可出现放射状排列的嗜酸性物质，即Splendore-Hoeppli现象。

   除非形态学极为典型，否则仅凭组织学检查可能无法可靠鉴别曲霉菌与其他形态类似的真菌，必要时应进行微生物培养。某些形态类似的病原体可能会多药耐药，而抗真菌治疗后的曲霉菌也会出现一系列形态学改变，因此这一鉴别意义重大。建议报告模板：“查见无色素的细长、分支状菌丝。需鉴别曲霉菌、镰刀菌（fusarium）、假阿什利菌（pseudoallescheria）；请结合临床表现及微生物培养结果”；或“查见含色素的菌丝，建议微生物培养明确具体种属类别”。

[病理诊断]毛霉菌

肺部可见真菌侵入肺动脉（箭头所示）导致的境界清楚的梗死灶。菌丝排列不规则，六铵银染色可见清晰的毛霉菌。

毛霉菌特点

毛霉菌相比曲霉菌而言要少见，几乎均发生于糖尿病患者或免疫抑制患者。一般为吸入、或经皮感染后至肺。与曲霉菌一样，免疫抑制患者感染毛霉菌后可形成脓毒症性血栓伴梗死。肺部毛霉菌感染的特点为侵袭性病变，尤其容易侵犯血管，进而形成血管内栓子及梗死，也可见显著肉芽肿性血管炎。

毛霉菌的特点为菌丝较粗，5-25μm，一般扭曲、折叠在一起，分支不规则，呈90°角。有时六铵银染色可能为阴性、或着色很淡。微生物培养除可明确诊断外，还可进一步分型。