【原】【综述】2022WHO神经内分泌肿瘤分类概述

《Endocrine Pathology》杂志2022年3月16日在线发表意大利、美国、荷兰、加拿大的doi: 10.1007/s12022-022-09708-2. Online ahead of print.Guido Rindi , Ozgur Mete , Silvia Uccella ,等撰写的综述《2022WHO神经内分泌肿瘤分类概述。Overview of the 2022 WHO Classification of Neuroendocrine Neoplasms》（ DOI: 10.1007/s12022-022-09708-2 ）。

在这篇综述中，我们详细介绍了2022年世界卫生组织（WHO）内分泌和神经内分泌肿瘤分类中应用于神经内分泌肿瘤(Neuroendocrine Neoplasms)(NENs)的变化和相关特征。利用问答的方法，我们讨论了区分神经副神经节瘤和上皮性肿瘤的命名方法的巩固性,分为高分化神经内分泌肿瘤(NETs)和低分化神经内分泌癌(NECs)(Using a question-and-answer approach, we discuss the consolidation of the nomenclature that distinguishes neuronal paragangliomas from epithelial neoplasms, which are divided into well-differentiated neuroendocrine tumors (NETs) and poorly differentiated neuroendocrine carcinomas (NECs). )。在区分的基础上，对这些区分的标准进行了概述。

高分化神经内分泌肿瘤(NETs)通常(但不总是)根据增殖情况被分级为G1、G2和G3级，而低分化神经内分泌癌(NECs)根据定义为高级别；强调了Ki67作为分类和分级工具的重要性。解释了适当分类的临床相关性，并对重要激素功能检查，包括产生正常位置的和异位的激素（The clinical relevance of proper classification is explained, and the importance of hormonal function is examined, including eutopic and ectopic hormone production. ）。病理学家用于精确分类的工具包括神经内分泌谱系和分化的常规生物标志物、INSM1、突触素、嗜铬粒蛋白和生长抑素受体(SSTR)[ the conventional biomarkers of neuroendocrine lineage and differentiation, INSM1, synaptophysin, chromogranins, and somatostatin receptors (SSTRs),]，但也包括可以识别未知原发部位转移病灶的起源位置的转录因子，以及在功能和结构相关中发挥作用的激素、酶和角蛋白(include transcription factors that can identify the site of origin of a metastatic lesion of unknown primary site, as well as hormones, enzymes, and keratins that play a role in functional and structural correlation. )。对高度增殖性、分化良好的NETs的识别，带来对能够将G3 NETs与NECs区分开来的生物标志物的需求，包括用于确定SSTR表达的染色剂，以及那些能够表明导致这种区分的独特分子致病改变的染色剂（ The recognition of highly proliferative, well-differentiated NETs has resulted in the need for biomarkers that can distinguish these G3 NETs from NECs, including stains to determine expression of SSTRs and those that can indicate the unique molecular pathogenetic alterations that underlie the distinction, ），例如，与在胰腺NETs中ATRX、DAXX和menin的缺失相比，胰腺NECs中RB和p53的整体缺失（global loss of RB and aberrant p53 in pancreatic NECs compared with loss of ATRX, DAXX, and menin in pancreatic NETs）。

本文还讨论了其他鉴别诊断，并提出了生物标志物的建议，以帮助正确分类，包括上皮性和非上皮性NENs之间的区别，这使得可以重新分类脊柱、十二指肠和中耳的上皮性NETs（reclassification of epithelial NETs in the spine, in the duodenum, and in the middle ear;）；前两种可能是具有神经元和胶质成分的复合肿瘤，由于该特征是十二指肠病变的整体特征，现在被分类为复合神经节细胞瘤/神经瘤和神经内分泌肿瘤(CoGNET)（the first two may be composite tumors with neuronal and glial elements, and as this feature is integral to the duodenal lesion, it is now classified as composite gangliocytoma/neuroma and neuroendocrine tumor (CoGNET)）。

本文详细介绍了鉴别诊断的许多其他方面，并推荐了一些生物标志物，可以将NENs与非神经内分泌病变(可以模拟其形态)区分开来。用如何在常规实践中处理这样的病变的资讯阐明混合神经内分泌和非神经内分泌(MiNEN)和双重分泌肿瘤的概念（The concepts of mixed neuroendocrine and non-neuroendocrine (MiNEN) and amphicrine tumors are clarified with information about how to approach such lesions in routine practice.）。

我们回顾了辅助病人管理的治疗性生物标志物。考虑到NENs与种系突变相关的显著比例，我们解释了病理学家在识别前体病变和应用分子免疫组化来指导遗传检测中的作用（Given the significant proportion of NENs that are associated with germline mutations that predispose to this disease, we explain the role of the pathologist in identifying precursor lesions and applying molecular immunohistochemistry to guide genetic testing. ）。

引言

一个多世纪以来，神经内分泌肿瘤（neuroendocrine neoplasia）的独特的形态学和临床特征吸引了病理科医生、外科医生和内科医生的注意。对神经内分泌肿瘤(NENs)激素分泌失控综合征（syndromes of uncontrolled hormone secretion from neuroendocrine neoplasms ）的识别，显著促进了我们对如肽激素和生物胺等几种经血运输的物质（several blood-borne substances such as peptide hormones and biogenic amines）生理学的理解。NENs与具有分泌特性和激素分泌失控超量的特定综合征（secretory properties and specific syndromes ofuncontrolled hormone hypersecretion）相关，其中包括Cushing、Verner-Morrison、Zollinger-Ellison和其他以人命名的综合征。Oberndorfer在1907年发现了肠“癌样”病变（an intestinal “carcinoma-like” lesion），他称之为“类癌（carcinoid ）”，很快与之前描述的一个“原发性回肠癌（primary carcinoma of the ileum）”病例的潮红和腹泻症状（symptoms of flushing and diarrhea）相关。由于神经内分泌，不同部位的NENs被证明是相似的，但根据分泌的激素和起源部位不同，表明人体几乎每个器官都有可能是这种肿瘤性疾病的宿主（the potential of almost every organ and apparatus of the human body to host such neoplastic disease）。

历史上，对这种病变采用的术语因器官不同而不同;这些术语包括垂体和甲状旁腺“腺瘤”或“癌”（“adenoma” or “carcinoma”）；肾上腺嗜铬细胞瘤及恶性嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma and malignant pheochromocytoma in adrenals;）；肾上腺外副神经节的副神经节瘤及恶性副神经节瘤（paraganglioma and malignant paraganglioma in extra-adrenal paraganglia.）。不同的定义认识到神经内分泌瘤的两个大组（two grand arms of neuroendocrine neoplasia），起源于内分泌和非内分泌器官的上皮型，以及起源于神经元结构的神经型（the epithelial type that originates in endocrine and nonendocrine organs, and the neural type that originates in neuronal structures）。

对于上皮性神经内分泌肿瘤（epithelial neuroendocrine neoplasia），术语“类癌”和小/大细胞癌（“carcinoid” and small/large cell carcinoma）被广泛用于分别描述呼吸系统和消化系统以及(包括胸腺、胆囊、胆管、肾脏、尿道、和性腺）多个其他器官的惰性和进袭性NENs（the indolent and aggressive NENs respectively in the respiratory and the digestive systems and in multiple other organs, including the thymus, the gallbladder, the bile ducts, the kidney, the urinary tract, and the gonads.）。类癌的不可预测的、往往是恶性的行为，取决于不同部位的神经内分泌细胞类型组成、异型性和增殖性的增加，有时伴有肿瘤坏死，与较强的进袭性行为相关，导致消化和呼吸器官中出现了特定的分级系统[The unpredictable, often malignant behavior of carcinoids, the different site-dependent neuroendocrine cell type composition, and the increased atypia and proliferation sometimes with tumor necrosis associated with more aggressive behavior led to the development of specific grading systems in the digestive and respiratory organs ]。然而，最终，“类癌（carcinoid）”一词被认为不适合准确描述多个部位的NENs（ultimately the term “carcinoid”was felt to be inappropriate for an accurate description ofNENs at multiple sites,），因为它与一种特定的临床综合征相关，也因为“癌样病变”的概念提供了一种不准确的安全感，即这些是良性病变。

为了规范命名并解决复杂性，世界卫生组织(WHO)提出了一个基于分化和增生性分级的神经内分泌瘤的通用定义系统（a universal definition system for neuroendocrine neoplasia based on differentiation and proliferative grading）(表1)。有已证实的神经内分泌分化的肿瘤(Neoplasms with proven neuroendocrine differentiation)，NENs,被定义为表达正常神经内分泌细胞/神经元两种调节分泌途径的生物标志物，特别是那些与大的致密核心囊泡(LDCV)和小突触样囊泡(SSV)相关的生物标志物；最近，它们也被认为表达锌指转录因子胰岛素瘤相关1 (IA1或INSM1)。神经元型NEN表现为副神经节瘤[Neoplasms with proven neuroendocrine differentiation, NENs, are defined as expressing biomarkers of the two regulated pathways of secretion of normal neuroendocrine cells/neurons, specifically those associated with large dense core vesicles (LDCV) and small synaptic-like vesicles (SSV) [11]; more recently, they have also been recognized to express the zinc finger transcription factor insulinoma-associated 1 (IA1 or INSM1). NENs of neuronal type are represented as paragangliomas]。上皮的分化良好的肿瘤，由准确保留正常神经内分泌细胞形态和分子特征的肿瘤细胞组成，被定义为神经内分泌肿瘤(NETs)，这是一种含糊的定义，暗示有转移的可能性；提出基于增殖的三层分级系统(G1、G2和G3)用于预后分层，并已被证明在呼吸和消化系统中是有效和可靠的[Epithelial well-differentiated neoplasms, composed of tumor cells that faithfully retain the morphological and molecular features of normal neuroendocrine cells, are defined as neuroendocrine tumors (NETs), a non-committal definition implying a potential for metastasis; proliferationbased grading systems in three tiers (G1, G2, and G3) are proposed for prognostic stratification and have proven effective and reliable in the respiratory and digestive systems ]。上皮的低分化肿瘤，由具有严重细胞异型性和严重紊乱的分子/遗传特征但广泛保留神经内分泌标志物的细胞组成，被定义为神经内分泌癌(NECs)[Epithelial poorly differentiated neoplasms, composed of cells with severe cellular atypia and severely deranged molecular/genetic profiles but broadly retaining neuroendocrine markers,are defined as neuroendocrine carcinomas (NECs).]。NECs默认为高级别，可分为小细胞型（SCNEC）或大细胞型( LCNEC)。这些分类原则已在WHO内分泌肿瘤分类第5版中实施，现已更名为内分泌和神经内分泌肿瘤分类。

在本综述中，我们详细介绍了世卫组织这一新分类中应用的变化和相关特征。本文采用问答的方法来解决我们认为病理学者在日常诊断实践中可能面临的具体问题。我们的目标是提供简单和明确的答复，以满足现实病理的需要。

问题1:在2022 WHO神经内分泌肿瘤分类中是否有任何命名变化或任何新的诊断类别?

2022WHO内分泌肿瘤分类(The 2022 WHO Classification of Endocrine Tumors)首次纳入非内分泌器官的NEN；这反映在该书的标题中有一个完整的章节是关于这些病变的。该分类类似已经包括在第4版内分泌胰腺，但对其进行了显著的扩展。

胰腺只有一些变化。一是用于<0.5厘米小病变的术语的变化；这些肿瘤以前被称为“微腺瘤(microadenoma)”，但目前的分类推荐“神经内分泌微瘤(neuroendocrine microtumor)”，因为罕见的病例会导致淋巴结转移(rare cases can give rise to lymph node metastases)。另一个变化是对胰腺NENs产生异位激素的讨论；以前的研究重点是ACTH的产生和库欣综合征，但新版本将异位CRH（促肾上腺皮质激素释放激素）纳入库欣综合征的病因。它包括对胰腺异位产生胃泌素（gastrin production that is ectopic to the pancreas）的讨论。高钙血症可由异位甲状旁腺激素(PTH)或过量的甲状旁腺激素释放蛋白(PTHrP)引起[Hypercalcemia can be caused by ectopic parathyroid hormone (PTH) or excess parathyroid hormone-releasing protein (PTHrP)]，肢端肥大症由异位GHRH或异常罕见的异位生长激素生成引起（acromegaly is caused by ectopic GHRH or, exceptionally rare, ectopic GH production）。异位产生降钙素或血清素可导致腹泻，异位产生抗利尿激素可导致低钠血症[Ectopicproduction of calcitonin or serotonin can cause diarrhea,and ectopic production of vasopressin can result in hyponatremia]。已报道胆囊收缩素过量引起持续性脂肪泻、体重减轻和胆结石的罕见病例[cholecystokinin excess causing persistent steatorrhea, weight loss, and gallstones]。已证实促红细胞生成素分泌导致的成红细胞增多症（Erythroblastosis due to erythropoietin secretion），也证实卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)分泌过多导致的卵巢过度刺激（ovarian hyperstimulation）和促黄体激素(luteinizing hormone，LH)分泌过多导致的女性男性化（masculinization）。NENs在其他部位表达的激素分泌为全身神经内分泌瘤的相互关系提供了清晰的例证（The secretion of hormones that are expressed by NENs in other sites provide clear examples of the interrelationships of neuroendocrine neoplasia throughout the entire body）。

关于非内分泌器官中的神经内分泌肿瘤的新章节广泛讨论了发生在胃肠道、肺、上呼吸道、泌尿生殖系统、乳房和皮肤中的分化良好的神经内分泌肿瘤(NETs)(表2)。尽管这些肿瘤并不总是临床相关激素超量的来源，它们可能与遗传综合征有关，因此可能是一个特定器官/系统内或其他部位的多灶性疾病。所有部位的低分化NECs的特征，如胰腺，导致小细胞和大细胞型的分类，以及Merkel细胞癌是独特的。在全身不同部位发生混合神经内分泌-非神经内分泌肿瘤(mixed neuroendocrine-non-neuroendocrine neoplasms ,MiNENs)，导致这些罕见病变的复杂模式，可能是与各种其他癌(如腺癌或鳞状癌)相关的NET或NEC[be NET or NEC associated with various other carcinomas (e.g., adenocarcinoma or squamous carcinoma)]。

两个不寻常的肿瘤最初被认为是副神经节瘤已重新分类为“副神经节瘤样（“paraganglioma-like）”NENs。肿瘤主要发生在十二指肠（the duodenum），以前被称为节细胞性副神经节瘤（gangliocytic paraganglioma），现在被认为是一种复合神经节细胞瘤或神经节细胞神经瘤伴上皮性十二指肠NET（a composite gangliocytoma or ganglioneuroma with an epithelial duodenal NET）；该病变更名为“复合神经节细胞瘤/神经瘤和神经内分泌肿瘤（composite gangliocytoma/neuroma and neuroendocrine tumor）”，简称CoGNET。同样地（In a similar vein,），以前被称为“马尾副神经节瘤（cauda equina paraganglioma）”的肿瘤现在被认为是上皮细胞NET，并被重新归类为“马尾神经内分泌肿瘤（cauda equina neuroendocrine tumor）”。在大约25%的患者中，这种病变也可能是具有成熟神经节细胞和/或雪旺细胞成分的复合肿瘤，因此该亚组可分为“神经节细胞性”或“神经节神经瘤性肿瘤”[in about 25% of

cases, be a composite tumor with mature ganglion cells and/or Schwann cell components and therefore that subgroup can be classified as “gangliocytic” or “ganglioneuromatous” tumors.]。这些变化的重要性怎么强调都不为过（The importance of these changes cannot be overemphasized;）；与副神经节瘤不同，这些病变表达角蛋白，不表达GATA3，且与多灶遗传性副神经节瘤常见的许多综合征无关。

问题2:新WHO分类中神经内分泌肿瘤的功能相关性是什么?

NETs大体上分为功能活跃的NETs和传统上称为无功能性的NETs（NETs are broadly classified into those that are functionally active and those that are traditionally referred to as non-functional.。表面上，这似乎是一个简单的二分法（a simple dichotomy），但仔细研究，就会发现一个复杂得多的范式。有几个因素导致了这种复杂性，包括对功能的定义，以及在哪里和如何测量肽（including the definition of functionality as well as where and how a peptide is measured）。重度低血糖症（profound hypoglycemia）患者胰岛素超量的功能性质(the functional nature of insulin excess)通常是直接的。相反，对于肥胖、糖尿病和胆结石的患者，胰腺NET的功能特性是具有挑战性的。这种临床情况与组织中可检测到的生长抑素反应性有关，但在术前空腹血清中从未检测到同样的激素，这使情况进一步复杂化。在临床病理谱系的另一端，则是组织病理学和分子标志物所揭示临床上未被接受的诊断的病例（cases where the histopathology and molecular markers uncover a diagnosis not remotely entertained clinically）。一个常见的例子是，酪氨酸羟化酶（tyrosine hydroxylase）和其他组织生物标志物确定胰周副神经节瘤（peripancreatic paraganglioma），而不是术前怀疑的上皮细胞NET。因此，病理学家和临床医生之间需要广泛和动态的对话，以维持内分泌肿瘤准确的功能定义的精确性（a broad and dynamic dialog between pathologists and clinicians is required to sustain the fidelity of accurate functional definition of endocrine tumors.）。

生化检测在神经内分泌肿瘤中的作用是什么?

从诊断和预后的角度来看，生化检测是有帮助和指导意义的。然而，使用现有越来越多的生化试验必须以证据为驱动（evidence-driven）。传统的经验性测定血清嗜铬粒蛋白A和24小时尿5-HIAA（羟基吲哚乙酸）代谢物血清素仍有价值（The traditional empiric measurement of serum chromogranin A and the 24-h urinary 5-HIAA metabolite of serotonin remain of value）；但是，这种做法的业绩、收益和所涉财政问题可能受到质疑（the performance,yield, and fiscal implications of such practice can be challenged.）。同样，这种复杂性背后有几个原因。首先，如果肽在肿瘤中不表达，如何证明它在体液中测量的正确性?当然也有一些需要注意的地方，例如，肽不能大量储存或快速降解，这就妨碍了免疫组化检测的有效恢复。其次，肽可以在组织中表达，但不能有效地分泌。这就排除了追踪其在血液或尿液中变化的可靠方法（This would preclude a reliable means of tracking its fate in blood or urine）。第三，在组织中检测的肽和/或生物标志物可能与在循环中测量的不一样。测定血液或尿液中的肽的局限性包括该检测的可用性和成本。另外，肾功能不全或干扰性药物的混淆效应可能妨碍循环中可靠的测量。这些局限性必须在考虑生化测试的应用时加以考虑。

新分类中是否有新的功能性肿瘤分类?

在一些功能性肿瘤活动的实例中，一个单一的因素可以解释临床表现。一个典型的例子就是功能性胰腺NET中胰岛素分泌不当（Inappropriate insulin secretion from a functional pancreatic NET）。然而，随着对其发病机制的深入了解，同一或同时发生的肿瘤可能产生多种激素和多肽（multiple hormones and peptides may be produced by the same or synchronous tumors.）。遗传性遗传综合征，如von Hippel-Lindau (VHL)和多发性内分泌瘤(MEN)综合征的患者在诊断上尤其具有挑战性。面对种系疾病，多个原发肿瘤具有不同的激素情况可导致复杂的临床表现（In the face of germline disease, multiple primary tumors with differing hormonal profiles can lead to complex

clinical manifestations）。偶尔，功能性肿瘤活度（the functional tumor

activity）可能以异时性方式（a metachronous fashion）发生，在疾病进展过程中获得一种新的表型。一个这样的例子包括在已存在胰腺NET的患者中，循环降钙素水平升高的发展，经常引起对甲状腺髓样癌的错误诊断的混淆（One such example includes the development of elevated circulating calcitonin levels in a patient with a pre-existing pancreatic NET, often raising confusion with the wrong diagnosis of a medullary thyroid carcinoma）。需要对异位激素产生的演变有较高的认识，如异位促肾上腺皮质激素(ACTH)或生长激素释放激素(GHRH)的产生相继导致库欣综合征或肢端肥大症[A heightened awareness of the evolution of ectopic hormone production, like ectopic adrenocorticotrophic hormone (ACTH) or growth hormone-releasing hormone (GHRH) production successively leading to Cushing’s syndrome or acromegaly]。这种情况可能促使对起始肿瘤（original tumor）重新检查是否存在激素问题和/或促使重新活检以进行最新的组织评估。

什么是神经内分泌肿瘤的功能性影像学研究?

毫无疑问，体内放射标记成像的时代重新引导了我们对结构-功能关系的理解。我们现在依靠生长抑素受体(SSTR)正电子发射断层显像(PET)结合CT或MRI，或(过去)生长抑素受体闪烁显像/ SPECT作为检测和分层内分泌肿瘤分化的基本工具。通过更复杂的影像学采集和分析方法，肿瘤负荷和详细的功能评估可以做出诊断和治疗决策。摄取的范围和程度可以帮助直接使用β或α辐射释放的放射性生长抑素类似物的肽受体放射治疗(PRRT)，并通过内部剂量测量指导其最佳的传递[The extent and degree of uptake can help direct peptide receptor radiotherapy(PRRT) with beta or alpha radiation-releasing radiolabeled somatostatin analogs and, with internal dosimetry, guide its optimal delivery]。然而，现在功能成像的进展也允许检测疾病分化的丧失，以帮助对不同的机制进行直接治疗（progress in functional imaging now also permits detection of loss of disease differentiation to help direct therapy towards a different mechanism.）。当然，分子功能成像工具也有局限性，例如在非内分泌肿瘤包括炎症情况下的假阳性。然而，结合FDG PET、生长抑素类似物PET CT/ MRI或生长抑素受体闪烁成像，可以帮助选择疾病区域进行组织采样，以确定NET诊断，并建立较可靠的肿瘤分级评估（with the combined use of FDG PET, somatostatin analog PET CT/MRI or somatostatin receptor scintigraphy can help select areas of disease for tissue sampling to confirm the NET diagnosis and establish a more reliable tumor grading assessment.）。

问题3:在2022WHO分类中，病理学家应考虑使用哪些辅助工具用于神经内分泌肿瘤的诊断检查?激素免疫组化和细胞分型在不同解剖部位神经内分泌肿瘤中的作用是什么？

神经内分泌肿瘤(NEN)的诊断依赖于对在适当的形态血背景下的神经内分泌分化的确定。这可以通过使用几种抗体(INSM1, 突触素[synaptophysin]，嗜铬粒蛋白A)的免疫组化染色来实现；它们各有不同程度的特异性和敏感性(图1)。最敏感的是INSM1和突触素；这些几乎可以识别所有的NEN，但它们也可以染色其他病变(the most sensitive are INSM1 and synaptophysin; these identify virtually all NENs but they also can stain other lesions.)。INSM1已被报道在少数非神经内分泌胸腺癌和肉瘤中表达；突触素通常在肾上腺皮质中表达，可在胰腺的实性假乳头状或腺泡细胞肿瘤中识别[INSM1 has been reported to be expressed in a small number of non-neuroendocrine thoracic carcinomas and in sarcomas；synaptophysin is normally expressed in adrenalcortex and can be identified in solid pseudopapillary or acinar cell neoplasms of the pancreas]。相比之下，嗜铬粒蛋白和SSTR通常在NETs中呈强阳性，但在大多数NECs中呈局灶性、弱到不存在[chromogranins and SSTRs are usually strongly positive in NETs but focal and weak to absent in most NECs]。

一旦肿瘤被确认为NEN，区分上皮性NEN和非上皮性NEN是至关重要的（it is criticalto distinguish an epithelial NEN from a non-epithelialone.）。角蛋白（Keratins）在这方面特别有帮助，但角蛋白的表达水平和表达类型经常存在差异；使用常用的染色剂(AE1/AE3, CAM5.2, CK7和CK20)，罕见的NETs可能是阴性的。

转录因子染色对于鉴别肿瘤分化和转移性肿瘤的起源位置非常有帮助[Stains for transcription factors are very helpful to identify

tumor differentiation and the site of origin of a tumor that presents as metastatic disease]。包括嗜铬细胞瘤(肾上腺副神经节瘤)在内的副神经节瘤几乎普遍表达核GATA3，除甲状旁腺、垂体和乳腺神经内分泌肿瘤[]外，上皮性NENs一般不表达该基因；然而，NECs可能对GATA3呈可变阳性。垂体神经内分泌肿瘤通常表达额外的垂体特异性转录因子，如PIT1、TPIT或SF1，该转录因子仅在垂体外的非神经内分泌组织中表达（Pituitary neuroendocrine tumors usually express an additional pituitaryspecific transcription factor such as PIT1, TPIT, or SF1 that is only expressed in non-neuroendocrine tissues outside the pituitary）。肺NETs和甲状腺髓样癌可以表达TTF1，但这高度依赖于所应用的抗体克隆；SPT24是最可靠的。甲状腺髓样癌（Medullary thyroid carcinomas）几乎总是使用单克隆抗体表达大量CEA，并对降钙素和降钙素基因相关肽[calcitonin and calcitonin gene-related peptide]表现出不同的反应性。当使用克隆PAX8R1, BC12和MRQ50时，甲状腺髓样癌缺乏PAX8反应性。PAX8在包括甲状旁腺肿瘤在内的NENs中的反应性数据主要来源于使用非特异性PAX8多克隆抗血清。有证据表明在NENs中C -末端特异性的PAX8单克隆抗体(克隆PAX8R1和BC12)始终缺乏反应性。也有报道胸腺NET通过克隆SPT24局部表达TTF1。肠内产生的NETs表达CDX2(图2)，而来自大肠的NETs常表达SATB2(图3)。十二指肠、胰腺肿瘤可表达ISL1、PDX1、CDX2;胰腺NET可能表达ARX。后肠NETs和泌尿生殖系统中的后肠NETs也表达前列腺特异性酸性磷酸酶(prostate-specific acid phosphatase.PSAP)(图4)。在鉴别诊断方面，应该注意到一些下丘脑肿瘤也表达TTF1，但这些肿瘤通常是神经元而不是上皮细胞(neuronal rather than epithelial)，TTF1可在高级别肿瘤中表达，特别是在任何部位的NECs中。SATB2在Merkel细胞癌中也有发现；这些可以通过点状CK20、PAX5、TdT的表达来验证，在许多情况下，可以使用检测Merkel细胞多瘤病毒(MCPyV) LT抗原的CM2B4抗体(图5)。对处于鉴别诊断的情况下的NEC，缺乏组织学分化、高增殖性和其他生物标志物表明，常用的转录因子作为起源部位的指标并不可靠（In the situations where a NEC is in thedifferential diagnosis, the lack of histological differentiation,high proliferation, and other biomarkers are evidence that the commonly used transcription factors are not reliable asindicators of site of origin.）。

虽然许多机构的不作为标准医疗，但在NETs中激素染色是有价值的(图2和图4)。从实际角度来看，它对临床监测很重要。当肿瘤不能产生血清素时，用24小时尿5-HIAA分析来监测患者的复发是毫无意义的（It is pointless to monitor a patient for recurrence with 24-h urinary 5-HIAA analysis when the tumor does not make serotonin）。有时会有不易察觉的临床综合征，可以归因于肿瘤的激素活性，例如，当一个病人患有糖尿病，胰腺肿瘤切除后，代谢异常被治愈（Sometimes there is a subtle clinical syndrome that can be attributed to the hormonal activity of the tumor,as when a patient has diabetes mellitus and after a pancreatic tumor is resected, the metabolic abnormality is cured）。垂体是激素染色结合转录因子识别肿瘤细胞类型的模型，这些肿瘤细胞类型可能是成熟的，类似于成熟的神经内分泌细胞，也可能是未成熟的，缺乏终末分化[The pituitary is a model for how hormone staining along with transcription factors can identify tumor cell types that may be mature, resembling mature neuroendocrine cells, or immature, lacking terminal differentiation]；这些肿瘤亚型具有一定的临床意义。对于胰岛NET，即使在临床上无功能时，也被认为具有较小的进袭性(aggressive)；对于直肠NET，L细胞肿瘤比EC细胞肿瘤有更好的预后(图4)。需要进一步的研究来阐明大多数组织中的情况。

虽然一些解剖部位采用坏死-和有丝分裂驱动的分级方案，但肿瘤分级通常依赖于有丝分裂计数和/或Ki67 (MIB-1克隆)标记指数。目前，对包括副神经节瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌和Merkel细胞癌在内的所有神经胶质细胞瘤实施Ki67治疗已成为标准治疗方法。磷酸组蛋白- H3用于有丝分裂像的识别是不太被认可的，但可能是有帮助的。

附加的生物标志物对于边缘病例或小活检标本非常重要，这些病例中高级别增殖型NEN具有明显的组织学分化，NET G3和NEC之间的区别可能会给诊断带来挑战。ATRX、DAXX、menin或p27染色缺失和/或保留SSTR2/5染色常被用于支持NET G3的诊断；相比之下，确定Rb整体缺失、p53弥漫性阳性或完全缺失以及/或SSTR2/5缺失可诊断NEC(图6)。虽然有一些潜在的生物标志物如DLL3和ODF1可用于这种区分这些数据需要从多个解剖部位进行更大规模的研究来验证。此外，异常的NETs可能表现出p53的异常表达。

问题4: 2022 WHO分类中神经内分泌肿瘤分子发病机制有什么新进展?在胰腺神经内分泌肿瘤中表观遗传改变的作用是什么?病理学家在神经内分泌肿瘤的常规诊断检查中需要分子研究吗？

胰腺癌NET和NEC之间的分子差异已经在前一版的世界卫生组织内分泌肿瘤分类中得到了确认，然而，在第5版中，这也适用于非内分泌器官的NENs，并提供了一个统一的方法来分类不同部位的上皮性NENs，识别器官特异性变异。

NETs具有与通常的癌症驱动因子不同的分子改变，并表现出显著的位点特异性表观遗传改变。NECs的分子结构与NETs明显不同，其特征是在大多数解剖部位发生TP53和RB1基因改变，并伴有额外的位点特异性基因改变（The molecular profile of NECs is strikingly different from that of NETs and characterized by TP53 and RB1 gene alterations at most anatomical sites,with additional site-specific genetic alterations）。

小细胞NEC (SCNEC)，不论其原发部位，均以TP53和/或RB1双等位基因失活（biallelic inactivation of TP53 and/or RB1）为特征。根据ASCL1、NEUROD1、POU2F3和YAP1的表达，肺小细胞NEC（SCNECs）最近被细分为四种主要的临床相关类型。在其他部位也识别到小细胞NEC（SCNEC）的亚类（SCNEC subclasses are also being recognized in other sites）。大细胞NEC (LCNEC)是一种更加异质性的肿瘤组，在不同的起源部位显示不同的遗传情况（This may, at least in part, be the result of differences in definitional features between organs and diagnostic difficulties.）。这可能，至少在一定程度上，是器官之间定义特征的差异和诊断困难的结果。在这方面，肺LCNEC的三种选择性或部分重叠的分子谱具有说明性（the three alternative or only partially overlapping molecular profiles of lung LCNEC are illustrative）(表3)；重要的是，一些在肺或胸腺被归类为LCNEC的患者，在胃肠胰系统被视为分化良好的NET G3。与肺一样，肺外LCNECs中最常见的分子改变是TP53和RB1突变。此外，一些肺外LCNECs也具有非神经内分泌癌的遗传特征（some extrapulmonary LCNECs also share the genetic landscape of non-neuroendocrine carcinomas）。这可能支持该解剖部位的非神经内分泌癌的共同致病途径，也可能反映诊断困难，例如区分NEC、MiNEN或具有神经内分泌分化的癌。

表观遗传或转录组特征已被用于根据内分泌细胞类型分化对无功能的胰腺NETs进行分类（Epigenetic or transcriptomic signatures have been used to classify non-functioning pancreatic NETs based on endocrine cell type differentiation）。这些研究揭示了三种富含特定的结构改变和突变谱，并具有预后相关性的类似于A (alpha)或B (beta)细胞的表观遗传亚型(表4)；人们发现PDX1和ARX是区分这些肿瘤亚型的有效的免疫组化标志物。一组类似于B细胞，没有拷贝数改变，没有MEN1或ATRX/DAXX突变(因此没有导致端粒延长(ALT))和良好的预后。两种类型的ARX阳性肿瘤被区分。第一组具有很强的A细胞特征，有限的拷贝数变异和周期性的MEN1突变。第二组A细胞特征不太明显，拷贝数显著改变，MEN1突变，以及复发的ATRX/DAXX突变。具有较强A细胞特征的胰腺NETs可以由于额外的染色体不稳定性和导致A细胞脱分化的突变而进展到中间组，这似乎是合理的。由于MEN1或ATRX/DAXX突变，B细胞或其他胰腺NETs是否能类似地脱分化为中间型肿瘤尚不清楚。虽然最初看来，免疫组化ARX和PDX1表达单独具有独立的预后意义，但随后一项对561例散发的无功能胰腺NETs的大型国际回顾性随访研究并未证实ARX或PDX1状态是独立的预后预测因子；相反，在多因素分析中，ALT状态(或ATRX/DAXX缺失)与ARX表达相关，但并不仅限于ARX阳性肿瘤，被证明是决定预后的因素。因此，表达AR小的无功能胰腺NETs似乎代表了具有最高转移潜力的亚型，这可能是由于其对ALT激活的敏感性。

胰岛素瘤中A细胞或B细胞特征的表征揭示了典型惰性胰岛素瘤和进袭性胰岛素瘤（typical indolent insulinomas and aggressive insulinomas）之间的有趣差异(表4，图7)。典型的胰岛素瘤与B细胞(PDX1阳性/ARX阴性)具有很强的表观遗传相似性；经手术完全切除后，这些胰岛素瘤有良好的预后。此外，从遗传学角度来看，这些小而惰性的胰岛素瘤与散发性胰腺NETs具有不同的分子谱。在无功能的胰腺NETs中，经常改变的基因(如MEN1、DAXX、ATRX、CDKN2A、PTEN和TSC2)很少发生突变。相反，这些典型的胰岛素瘤在约30%的患者中以YY1突变或复发性扩增(特别是7号染色体扩增)为特征。然而，罕见的临床进袭性胰岛素瘤表达ARX，以肿瘤大小(3.5-9 cm)和转移性行为为特征。此外，ARX阳性的胰岛素瘤显示在无功能的胰腺NET中可见的遗传改变，如ALT(或ATRX/DAXX丢失)和CDKN2A丢失。这表明,在进袭性胰岛素瘤细胞分化和肿瘤发生的机制更密切相关的无功能的NET比小的惰性胰岛素瘤，其有与典型的小胰岛素瘤不同的起源(图7)。典型的胰岛素瘤早期尺寸小(<2厘米)时就出现症状。相反，ARX阳性的非典型胰岛素瘤都较大；有研究表明，它们很可能作为无功能的胰腺NETs存在了一段时间，之后才出现临床功能。然而，尚不清楚这些NETs中是否已经产生无症状水平的胰岛素。虽然尚不清楚启动分子事件导致ARX-阳性胰岛素瘤（the initiating molecular events leading to ARX-positive insulinomas）,可能的假设包括无功能的B细胞肿瘤细胞获得特征(可能在ATRX / DAXX突变和存在ALT)或无功能的细胞/中间肿瘤获得B细胞特征(例如,图7)。

对于神经内分泌肿瘤的常规诊断检查，分子研究并不是必需的，但在特定病例中可能会有帮助。例如，基因组图谱或替代标记，如p53、Rb、ATRX和DAXX免疫组化，可以非常有助于区分NET G3和NEC。此外，通过荧光原位杂交(fluorescence In situ hybridization, FISH)和/或ATRX或DAXX免疫组化缺失显示，存在ALT是胰腺癌NET中确定的独立预后因素，与胰腺大小无关。因此，对胰腺NETs建议常规评估ATRX/DAXX损失(IHC)和/或ALT

问题5:肿瘤分化在神经内分泌肿瘤诊断中的意义是什么?肿瘤分级是什么意思?2022WHO 神经内分泌肿瘤分类中解剖部位依赖的肿瘤分级系统是什么?

神经内分泌肿瘤(NENs)几乎发生在任何解剖部位。尽管它们的特征是存在神经内分泌生物标志物，但它们组成了一组病因、临床特征、形态学和基因组发现以及结果都大相径庭的异质性肿瘤(comprise a heterogeneous group of tumors with widely differing etiologies,clinical features, morphological and genomic findings,and outcomes)。2022WHO 内分泌和神经内分泌肿瘤分类，遵循2018年发布的WHO神经内分泌肿瘤分类框架和2019年WHO消化系统肿瘤分类(2019 WHO Classification of Digestive System Tumors)，将上皮神经内分泌肿瘤(NENs)分类为高分化(神经内分泌肿瘤，NET）、和低分化(神经内分泌癌，NEC)[classifies epithelial NENs as well-differentiated(neuroendocrine tumor, NET) and poorly differentiated (neuroendocrine carcinoma, NEC)]。形态学是这一分类的主要依据(Morphology is the primary basis for this classification.)。

分化（differentiation）是指肿瘤细胞与其对应的非肿瘤细胞的相似程度(例如胰腺来源的胰岛细胞)[Differentiation refers to the extent to which the neoplastic cells resemble their non-neoplastic counterparts (for example, islet cells in cases of pancreatic origin)]。NETs表现出神经内分泌谱系特有的病理特征，与对应的非肿瘤细胞的相似。肿瘤细胞胞质中通常含有较多的神经内分泌分泌颗粒，表现为神经内分泌分化标志物具有弥漫性和强的免疫反应性，且有激素和SSTR频繁的表达。NECs很少类似于任何对应的非肿瘤细胞，具有高级别的细胞形态学特征，激素和SSTR表达减少或缺失[NECs rarely resemble any non-neoplastic cell counterparts and have high-grade cytomorphological features with reduced or absent hormone and SSTR expression]。NECs表现为小细胞和大细胞表型，具有特征性的形态学特征（NECs exhibit small cell and large cell phenotypes with characteristic morphologic features.）。

相反，级别（Grade）指的是肿瘤的生物进袭性（refers to the biological aggressivity of the neoplasms.）。通常，低级别NENs是慢动作的恶性肿瘤，而高级别NENs具有进袭性，而中等级别NENs的病程较难预测（In general, low-grade NENs are malignant neoplasms in slow motion whereas high-grade ones are aggressive, and intermediate-grade ones have a less predictable course）。需要注意的是，在给定的病变中，在不同的部位NETs(例如，原发病灶与转移病灶相比较)，以及随着时间的推移，在分级上可能存在异质性[NETs can have heterogeneity in grade within a given lesion, in different sites (e.g., the primary compared to a metastatic focus) and over time.]。

根据原发肿瘤的解剖部位,用于确定肿瘤分级的变量和相关术语会有所不同（Variables used to determine tumor grade and related terminologies vary based on the anatomic site of the primary tumor）(表5)。除了NEN参数的变化外，在一些器官中，当前的命名固有地反映了每个NEN的独特特征。因此，2022WHO分类并不会取代这些器官病理诊断中的关键解剖部位信息(the 2022 WHO Classification does not replace the key anatomic site-based information to be included in pathological diagnoses for these organs.)。例如，垂体NETs是根据细胞谱系、细胞类型和相关特征，结合常规使用转录因子和激素以及其他生物标志物，包括角蛋白和Ki67，将Ki67视为连续变量[pituitary NETs are subtyped based on cell lineage, cell type, and related characteristics combining the routine use of transcription factors and hormones as well as other biomarkers including keratins, and Ki67, which is regarded as a continuous variable]。

2022WHO分类为大多数NETs，特别是胃肠道和胰胆道NET，批准了一个三级分级系统，根据有丝分裂率和Ki67标记指数评估的增殖能力分级系统将NETs分为1级(G1)、2级(G2)和3级(G3)，分别对应低级别、中级别、高级别三类。肿瘤坏死虽然被认为是一个潜在的不良预后因素，但在胃肠道和胰胆道肿瘤分级参数中并不包括肿瘤坏死；然而，它是其他部位肿瘤分级的组成部分，如肺和胸腺以及上呼吸道(见下文)。NECs不可避免且一致地属于低分化的高级别NENs；因此，肿瘤分级的定义是多余的（NECs are inevitably and uniformly poorly differentiated high-grade NENs; thus, a designation of tumor grade is redundant.）。

同样，肺和胸腺NENs也被分类属于NETs，包括低级别典型类癌和中等级别非典型类癌，以及NECs，包括小细胞(肺)癌和大细胞神经内分泌癌。低级别典型类癌和中等级别非典型类癌分别对应于G1和G2 NET。肺类癌/NETs具有非典型类癌的形态学特征，但也有报道有丝分裂计数较高(每2 mm² 有丝分裂计数>10)和/或较高的Ki67增殖指数(>30%)(表5)；根据有限的分子数据，这些肿瘤似乎与胃肠道/胰胆道G3 NETs相对应，显示其与类癌而非NEC相关。随着对G3 NETs的认识和意识的增加，类似的肿瘤很可能在其他解剖部位被识别。例如，G3 NETs在胸腺和垂体腺中有报道。

2022年WHO分类还引入了基于有丝分裂计数、Ki67标记指数和肿瘤坏死的二层甲状腺髓样癌分级系统，该分级系统使用的临界水平与用于消化系统、上呼吸消化道和唾液腺NENs的分级标准不同(a 2-tiered grading system for medullary thyroid carcinomas based on mitotic count, Ki67 labeling index, and tumor necrosis that uses different cutoff levels than those applied to NENs of the digestive system, the upper aerodigestive tract, and salivary glands)(表5)。

问题6:在2022WHO分类中，不同解剖部位的高分化上皮性神经内分泌肿瘤(神经内分泌肿瘤)的形态学和免疫组化特征是什么?

分化良好的NETs有许多所有部位共同的特征，以及一些部位特有的组织学和免疫组织化学特征。

架构特征是多变的，虽然有人认为它们与前肠、中肠和后肠的起源有关，但这是不正确的。在所有部位，肿瘤可以有牢固的巢状结构、小梁状或带状形态，也可以形成腺样形态（solid nesting architecture, trabecular or ribbon-like morphology, or they may form glandular patterns）。它们可以有这些形态的各种组合，有时在巢的外围显示栅栏状（palisading at the periphery of nests）。部分肿瘤纤维间质丰富，但多数为纤维血管间质，纤维组织稀少，血管突出（have abundant fibrous stroma, but the majority have fibrovascular stroma with scant fibrous tissue and prominent vessels.）。有的形成淀粉样蛋白，有的钙化形成沙粒体（Some form amyloid and others calcify and form psammoma bodies.）。细胞学特征是高度多变的，但一个共同的特征是存在相对单调的圆形细胞核，染色质细点（relatively monotonous round nuclei with finely stippled chromatin that has a “salt-and-pepper” appearance），具有“盐和胡椒”外观。细胞质可以提供分化的线索；与垂体一样，不同类型的细胞可以有嗜碱性或嗜酸性颗粒，也可以是嫌色性的（Thecytoplasm can provide clues about differentiation; as in the pituitary, different cell types can have basophilic or acidophilic granules, or they may be chromophobic）。大多数细胞呈圆形或多边形，紧密贴壁，但有些肿瘤呈梭形细胞外观，有些则呈松散状。当处理原发部位不明的转移瘤时，这些特征的结合有时可以提供起源的线索。例如，小肠的EC细胞肿瘤往往由嗜碱性细胞的大巢和与间质纤维化相关的局灶性腺体形成组成；后者被认为是由于肿瘤产生了大量的血清素。肺NETs可以根据位置有不同的形态；中央型肿瘤多由上皮样细胞组成，而外周型肿瘤多以梭形细胞形态为特征。在胰腺，产生胰岛素的肿瘤可能与淀粉样蛋白有关（be associated with amyloid）。十二指肠产生生长激素抑制素肿瘤往往有砂砾小体（Duodenal somatostatinproducing tumors often have psammoma bodies,）,这个特点尤其常见于与多发性神经纤维瘤相关的肿瘤(a feature that is particularly common in tumors associated with neurofibromatosis)(图8)。肿瘤由直肠和中耳的L细胞组成，形成具有同心螺旋丝带特征模式（Tumors composed of L cells in the rectum and middle ear have a characteristic pattern of ribbons forming concentric whorls）(图4和图9)。

所有NETs表达INSM1,突触素,和嗜铬粒蛋白，大多数表达最广泛使用的生物标志物嗜铬粒蛋白A，但有些表达很少或不表达这种形式，而是产生嗜铬粒蛋白B和/或嗜铬粒蛋白C。除了这些神经内分泌分化的一般生物标志物，大多数上皮NETs表达角蛋白；通常使用AE1/AE3鸡尾酒染色将它们鉴定为上皮细胞，但CAM5.2染色更为可靠。此外，NETs可以表达与其起源部位相关的特异性细胞角蛋白；例如，肺NETs、上呼吸消化道NETs和胰腺NETs一致表达CK7。然而,区分起源位置的最好的生物标志物,是上面讨论的转录因子和激素以及其他几个酶/蛋白质如甲状腺髓样癌强烈表达的CEA,肾和结直肠肿瘤以及其他盆腔病变表达的前列腺特异性酸性磷酸酶(PSAP)[the best biomarkers that distinguish site of origin are the transcription factors and hormones discussed above as well as several other enzymes/proteins such as CEA that is intensely expressed by medullary thyroid carcinoma and prostate-specific acid phosphatase (PSAP) that is expressed by renal and colorectal tumors as well as other pelvic lesions]。

问题7:在2022 WHO分类中，不同解剖部位的低分化上皮性神经内分泌肿瘤(神经内分泌癌)的形态学和免疫组化特征是什么？

WHO最新的内分泌和神经内分泌肿瘤分类采用了IARC/WHO提出的不同解剖部位神经内分泌肿瘤(NENs)的分类框架，对分化不良的NEN家族进行了明确的分类，它被称为神经内分泌癌(NEC)，与原发部位无关。NEC诊断的基石是识别分化不良的神经内分泌形态(图10、11和12)。它具有明确的结构和细胞学特征。新的WHO分类承认存在两种不同的NEC亚型，小细胞NEC (SCNEC)(图10)和大细胞NEC (LCNEC)(图11)，潜在的可能的病因和临床差异。

值得注意的是，除了传统的小细胞和大细胞亚型外，唯一的位点特异性低分化NEN是皮肤的Merkel细胞癌(MCC)(图5)。一旦发现低分化的神经内分泌形态学，必须通过神经内分泌标志物的免疫组化表达来确定神经内分泌的增殖性质。额外的免疫组化也可能有助于区分其他肿瘤，包括高度增殖分化良好的NEN。

以下是NEC的基本形态学标准：

●生长模式:多为实片状或大结节(其他类似器官的生长形态，如小梁状或假腺管型较为少见)。坏死经常出现并可能大量出现，形成“地理学”分布。

●细胞学特征:这是NEC诊断的关键特征，SCNEC和LCNEC之间存在差异(见图12）SCNEC、LCNEC和供比较的Merkel细胞癌[MCC]的细胞学特征)。

●增殖活性:NEC始终表现为高增殖率，有丝分裂计数高(一般每2 mm²有丝分裂计数>20)和Ki67增殖指数(通常>55%)。

●其他特征:NEC常表现为大量凋亡小体及其他进袭性形态特征。

值得注意的是，形态学分化的概念与增殖性级别无关;低分化的NECs总是有较高的有丝分裂率和Ki67增殖指数，反之则不总是正确的，因为分化良好的NETs可以是高度增殖的G3病变。

对于一般神经内分泌标志物的免疫组化表达，推荐使用一组抗体，在NECs中，这些标志物显示不同的特异性和敏感性。毋庸置疑的细胞角蛋白阳性和至少一种一般神经内分泌标志物的阳性，取决于其特异性(图1)是NEC的诊断指标。在LCNEC病例中，两种一般神经内分泌标志物的表达对于非神经内分泌低分化癌的鉴别诊断是非常可取的。相反，人们认识到，肺小细胞NEC的一个特殊亚群的神经内分泌标志物可能完全为阴性。最准确的一般神经内分泌标志物是突触素、嗜铬粒蛋白A和INSM1。事实上，其他传统和新型的一般神经内分泌标志物也被认为在识别NENs中是有用的；但是，在选定的情况下，应谨慎使用它们，因为它们的特异性和敏感性不够，或尚未经过系统的测试。在传统的一般神经内分泌标志物中，神经元特异性烯醇化酶和蛋白基因产物9.5 (PGP9.5)被证明具有很大的非特异性，不建议将其用于常规诊断。CD56仍在特定情况下使用，主要用于肺NEN诊断，但应谨慎解释，不能作为单一的标志物使用。第二代神经内分泌标志物ISL LIM homeobox 1 (ISL1)、促泌素(SECG)和突触融合蛋白（syntaxin）被认为是识别NENs的可靠工具，但它们的准确性尚未在大型病例系列中得到充分测试。最重要的是，人们必须记住，当NEN的形态学标准不满足时，仅凭一般神经内分泌标志物的免疫反应性不足以诊断NEC（Of paramount importance,one must recall that when morphological criteria for NENs are not fulfilled, immunoreactivity for general neuroendocrine markers alone is not enough to render a diagnosis of NEC.）。在这种情况下，必须考虑具有神经内分泌标志物表达的低分化非神经内分泌癌或双向分泌的癌的可能性。

免疫组化也可用于处理疑难病例和支持鉴别诊断。可以考虑的其他免疫染色剂是：

●Ki67: 对NEC中Ki67增殖指数的评估与NET中有不同的意义。在后者中，Ki67是强制建立增殖性分级，是诊断的必不可少的组成部分（integral part of the diagnosis）。在NEC中，Ki67染色是明智的，可以在有技术问题的样本中区分NEC和NET，就像小的、破碎的活检一样。在这种背景下，较高的Ki67标记指数有助于NEC的正确诊断（a high Ki67 labeling index may facilitate the correct diagnosis of NEC）。

●SSTR2和SSTR5: SSTR2和SSTR5是SSTRs在NENs中最常见的表达亚型，在NETs中表达强烈和弥漫性表达，具有类型特异性变异，是这些肿瘤的重要预测标志物。总的来说，NECs存在较低水平的SSTR表达，因此，不能用靶向生长抑素类似物进行治疗。已提出将SSTR缺失或低表达作为新分类中LCNEC与高级别NET的鉴别诊断标准之一，因为在旧分类中有报道称一些患者为LCNEC，显示有SSTR的 强而弥漫性的表达

●p53和Rb: TP53和RB1基因蛋白产物的免疫组化可用于检测这些基因的失活改变，这些基因分别导致p53过表达或整体丢失和Rb免疫染色缺失。这种分子异常在NECs中常见，但在NETs中通常不存在，检测它们可能有助于对LCNEC和高级别NET的鉴别诊断(图6和11)。

●细胞角蛋白:NECs为上皮性肿瘤，全细胞角蛋白染色(包括CK AE1/AE3和CAM 5.2)应呈阳性；在一个子集的病例中，它们可能只是局部表达，有时呈点状的超核模式。细胞角蛋白表达，在正确的免疫组化组合的背景下，有助于区分NECs与神经内分泌标志物阳性肉瘤(如Ewing肉瘤、横纹肌肉瘤)以及其他非上皮性肿瘤，如高级别嗅觉神经母细胞瘤（Cytokeratin expression, in the context of a proper immunohistochemical panel, helps to distinguish NECsfrom neuroendocrine marker-positive sarcomas (e.g.,Ewing sarcoma, rhabdomyosarcoma) and from othernon-epithelial tumors, such as high-grade olfactory neuroblastoma）。值得注意的是，细胞角蛋白表达模式可能在特定情况下对鉴别诊断有用。例如，高分子量细胞角蛋白往往为阴性，检测CK5/6可能有助于将其与分化不良和非角化鳞状细胞癌区分开来（distinguishing them from poorly differentiated and non-keratinizing squamous cell carcinomas）。此外，需要指出的是，在分化不良的NENs中，CK20仅在MCC中表达，是该肿瘤的诊断标志物。

●位点特异性标志物:这些标志物在NEC中的作用可以忽略，因为识别分化不良的NEN发生的原发部位并不意味着采用特定的治疗方法。这种说法的例外是皮肤的Merkel细胞癌（MCC），对于这种情况，建议采用根治性手术方法，因此应与内脏NEC的皮肤转移相区分（a cutaneous metastasis of a visceral NEC）。

问题8:具有高级别增殖特征的分化良好的神经内分泌肿瘤的形态学、免疫组化和临床相关性(G3 NET)是什么?G3NET是否出现在所有解剖部位?病理学者如何区分G3 NETs和神经内分泌癌？

在WHO最新的《消化系统肿瘤及内分泌和神经内分泌肿瘤分类》中，NENs根据其形态分化程度分为分化良好的和分化不良的肿瘤（well-differentiated versus poorly differentiated neoplasms）。通常，分化良好的NET由均匀的圆形到多边形细胞组成，生长在巢、腺泡、带和小梁中（uniform, round to polygonal cells that grow in nests, acini, ribbons, and trabeculae）。假腺的形成（uniform, round to polygonal cells that grow in nests, acini, ribbons, and trabeculae）也很常见。微妙的血管系统（Delicate vasculature）是另一个特征，特别是在巢状生长模式的情况下。根据有丝分裂率和/或Ki67标记指数对NETs进行分级（Ki67 labeling index is mandatory to establish grade in most NETs.）。事实上，Ki67标记指数是大多数NET中建立等级的强制性指标。相比之下，分化不良的上皮神经细胞(NECs)根据细胞大小可细分为小细胞和大细胞亚型。小细胞NECs由相对较小的细胞薄片或细胞巢组成，核质比高，染色质深染且细颗粒，核仁不明显，核模塑。大细胞NECs由圆形或多角形细胞组成，胞质适中，细胞核圆形，染色质泡状或核仁明显（The large cell 13701988696NECsare composed of round to polygonal cells with moderate amounts of cytoplasm, and the nuclei are round with vesicular chromatin or prominent nucleoli）。对NECs的定义是高级别的；因此，它们不像分化良好的NETs那样分级;在诊断中不再添加注释为G3（NECs are high grade by definition; thus, they are not graded like well-differentiated NETs; the annotation G3 is no longer added to the diagnosis）。

根据有丝分裂指数和/或Ki67增殖指数，高级别NETs被定义为形态学分化良好、增殖率高的NENs。在胃肠道/胰胆系统中，它们被定义为每2 mm²有丝分裂计数>20,和/或 Ki67标记指数>20%，命名为G3 NETs。然而，有报道称具有有丝分裂率>10有丝分裂计数/2 mm²和/或Ki67标记指数>30%的被称作类癌肿瘤/NETs，具有较高的有丝分裂计数和/或Ki67增殖指数；罕见的是，胸腺会发生类似肿瘤（thymus can give rise to similar tumors）。随着对G3NETs的认识和意识的增加，很可能在其他解剖部位识别到类似的肿瘤。事实上，最近已经发现两种高级别垂体NET可能代表G3 NENs。

虽然低级别(G1/G2) NETs和NECs之间的区别通常很简单，但区分G3 NETs与NECs可能具有挑战性，特别是在活检样本中，G3 NETs可能类似于大细胞NECs，由于汇合生长模式（confluent growth pattern），肿瘤间质和血管减少，核大小和异型性增加，核膜异常，染色质凝结。一些病例甚至可能有地理学分布的坏死，使情况更加复杂。在这些病例中，单纯的增殖性指数是没有帮助的，因为虽然G3 NETs的平均增殖性指数普遍低于NECs，但并没有具体的数值来区分这两种肿瘤。因此，需要评估其他特征和辅助研究来区分G3 NETs和NECs(图6和11)。

●在现有样本或疾病相关部位存在已有的或同时存在的较低级别的NET成分时，G3 NET将是首选。同样，同时存在的常规癌(即腺癌或鳞状细胞癌)可能提示NEC，因为在NETs中合并非神经内分泌癌极为罕见（In the presence of a prior or coexisting lower-grade NET component in the sample at hand or at a relevant site of disease, G3 NET would be favored. Similarly, a coexisting conventional carcinoma (i.e., adenocarcinoma or squamous cell carcinoma) would suggest a NEC, as the combination with a non-neuroendocrine carcinoma is extremely rare in NETs.）。

●如果没有同时存在较低级别NET或传统的癌成分，额外的临床信息可能提供补充信息（If there is no coexisting lower-grade NET or a conventional carcinoma component, additional clinical information might provide supplementary information）

●初始临床表现:虽然G3 NET患者常无症状或出现非特异性症状，但常发现血浆嗜铬粒蛋白A水平升高。此外，功能正常的G3 NETs可能导致典型的激素综合征，如类癌综合征。事实上，相应的肿瘤通常以反映其临床功能的名称命名，如胰岛素瘤、胰高血糖素瘤、胃泌素瘤血管活性肠肽瘤（VIPoma）。相比之下，NEC患者表现为进袭性和播散性疾病的体征和症状，罕见地表现为激素分泌超量。他们的血浆嗜铬粒蛋白A水平也不常可测得，尽管他们的血清癌相关标志物可能升高。

●成像:G3 NETs在功能显像研究中很明显，如生长抑素受体闪烁显像SPECT和68 Ga-DOTATATE PET/CT或PET/MRI，但在FDG-PET/CT或PET/MRI上显示低活动性。相比之下，NEC罕见在功能成像检查中有高摄取(NECs are uncommonly avid on functional imagingstudies,），但通常可以在FDG-PET/CT或PET/MRI上检测到（are usually detectable on FDG-PET/CT or PET/MRI）。

●免疫组化也可用于准确诊断疑难病例。

●细胞角蛋白:G3 NETs和NECs均是上皮性肿瘤，并细胞角蛋白阳性包括AE1/AE3和CAM 5.2(但不是高分子量细胞角蛋白)。G3 NETs对突触素、嗜铬粒蛋白和INSM1具有弥漫性免疫反应性。功能性G3 NETs通常也表现出引起临床综合征的激素的表达。NECs通常表现为弥漫性INSM1和突触素染色，但只有局灶性/微弱或点状嗜铬粒蛋白A染色，且无激素染色。值得注意的是，在小细胞亚型中，这些标志物的表达可能非常有限/缺失。

●RB和p53:虽然在G3 NETs中，TP53基因突变和相关p53蛋白的异常表达(过表达或缺失)较为少见。在G3 NETs中尚未发现RB1失活突变和相关Rb蛋白表达的丢失。相反，无论肿瘤起源的解剖部位，在大多数NECs中可见RB1基因失活突变/ Rb蛋白表达丢失(占小细胞亚型的>91%，占大细胞亚型的50 - 60%)。同样，在NECs中，TP53基因突变/ p53蛋白异常表达也很常见(占95%)。因此，在G3 NET和大细胞NEC之间，检测这些异常可能是有用的鉴别诊断。

●SSTR2和SSTR5: SSTRs在NETs中强烈和弥漫性表达，与功能性成像研究相关。虽然一些大细胞NECs可能表达SSTR，但大多数NECs的特征是缺乏SSTR表达或只有低水平的SSTR表达。因此，SSTR的表达被认为是NETs的诊断标准之一。

问题9:在2022WHO神经内分泌肿瘤分类中，混合神经内分泌-非-神经内分泌肿瘤的形态学、免疫组化和临床相关性是什么?

根据定义，混合神经内分泌-非-神经内分泌肿瘤(mixed neuroendocrine-non-neuroendocrine Neoplasms,MiNENs)是一种混合上皮肿瘤，其中神经内分泌成分与非神经内分泌成分结合，每个成分在形态学和免疫组织化学上都是可识别的(图13和图14)。MiNEN应与(a)呈散布的间或有神经内分泌细胞的腺癌或(b)异常表达神经内分泌分化标志物而无神经内分泌形态学特征的腺癌或其他恶性肿瘤明确区分[MiNENs are to be specifically distinguished from (a) adenocarcinomas with interspersed occasional neuroendocrine cells or (b) adenocarcinomas or other malignancies that aberrantly express neuroendocrine differentiation marker(s) without neuroendocrine morphologic features]。术语MiNEN是描述性的，代表的是一个概念范畴，而不是一种具体的诊断，因此病理报告中应该使用反映肿瘤成分不同组合的特定部位术语(表6)。在第5版WHO内分泌和神经内分泌肿瘤分类中，当出现上述形态学和免疫组化诊断标准时，术语MiNEN首次被接受来定义出现在身体所有系统中的混合肿瘤（the term MiNEN has been accepted for the first time to define mixed neoplasms arising in all systems of the body, when the morphological and immunohistochemical diagnostic criteria described above are present.）。

宏观上，MiNENs不表现出特定的特征，但更类似于在其自身解剖部位产生的非神经内分泌肿瘤。因此，诊断是组织学的。MiNENs的组织学方面是异质性的，并根据神经内分泌和非神经内分泌成分的各种可能组合而变化，这也取决于起源的位置。在大多数情况下，神经内分泌成分由NEC (SCNEC或LCNEC亚型)代表。与起源位置无关，SCNEC表现为弥漫或巢状生长模式，由小到中等大小的细胞组成，胞质稀少，核圆到梭形，染色质颗粒状，核仁不明显（Independent ofthe site of origin, SCNEC shows a diffuse or nesting growth pattern and is composed of small- to intermediate-sized cells with scant cytoplasm and round to fusiform nuclei with granular chromatin and inconspicuous nucleoli.）。有丝分裂率加快，一般每2 mm² 有丝分裂计数高于50。LCNEC呈类器官生长模式（organoid growth pattern），由大细胞组成，胞浆丰富，胞核囊泡状，核仁突出（iscomposed of large cells with abundant eosinophilic cytoplasmand vesicular nuclei with prominent nucleoli.）。局部坏死和高有丝分裂率是其规律（“Geographic” necrosis and high mitotic rate are the rule.）。更少见的是，神经内分泌成分以分化良好的NET为代表，以岛状、小梁状或腺体状结构为特征（characterized by insular, trabecular,or gland-like structures,），由均匀的细胞组成，胞浆中有适量的颗粒状，核圆形，染色质团块状或颗粒“盐和胡椒”状，核仁小且不明显（characterized by insular, trabecular, or gland-like structures,）。

为了确认形态学上识别的神经内分泌成分的神经内分泌性质，免疫组化是必须的，包括针对一般神经内分泌标记物的抗体，即突触素、嗜铬粒蛋白A和INSM1。强烈建议同时使用突触素（synaptophysin）和INSM1，因为它允许在几乎所有情况下识别神经内分泌成分(NET和NEC)。的确，嗜铬粒蛋白A在NEC成分中，尤其是在SCNEC中，可呈阴性或局灶性阳性。除了一般的神经内分泌标志物，在特定的临床环境中，使用激素免疫组化可能是有用的，如在未知原发部位的转移的诊断检查中(表6)。在H&E染色玻片上检测到神经内分泌标志物阳性，但没有神经内分泌形态，不能诊断MiNEN。例如，这适用于从具有散布神经内分泌细胞的普通癌，到双向分泌癌(见下文)或表现出多变或弥漫性突触素表达的普通腺癌[This applies, for example, to usual carcinomas with interspersed neuroendocrine cells, to amphicrine carcinomas (see below), or to usual adenocarcinomas showing variable or diffuse synaptophysin expression](图15)。当神经内分泌成分以NET表示时，需要对Ki67增殖指数进行评估以进行分级评估。此外，当神经内分泌成分为NEC时，Ki67增殖指数在消化和肺MiNEN中具有预后作用，尽管这种作用尚未在起源于其他器官的MiNENs中被证实。

非神经内分泌成分的形态特征因部位而异，通常反映在相关原发部位的癌中观察到的形态特征。腺癌和鳞状细胞癌，包括它们各自的器官特异性变异，是最常见的亚型。根据起源部位的不同，可以观察到其他特异性癌，它们的诊断形态学和免疫组化方面反映了以“纯形”同样癌的诊断(表6)。

MiNEN的诊断对患者管理和治疗有临床影响。反过来又取决于这两种肿瘤成分的生物学特性。尽管预后似乎与生物学上更具进袭性的成分有关，但MiNEN的两种成分都可能进展和转移，而不依赖于它们的形态，因此需要分别对它们进行表征、量化和分级，并在治疗方面加以考虑。一般来说，神经内分泌成分为NEC的MiNEN比具有NET成分的MiNEN表现出更强的进袭性。在前者中，患者预后似乎主要与NEC组分的进展有关，除非治疗后出现NEC退行和非神经内分泌组分的进展（In general, MiNENs in which the neuroendocrine component is a NEC are expected to behave more aggressively than MiNENs with a NET component. In the former, patient outcome seems to be mainly related to the progression of the NEC component, unless after therapy there is NEC regression and progression of the non-neuroendocrine component ）。在具有NET成分的MiNEN中，预后通常由非神经内分泌成分驱动。在转移病例中，活检是特别重要的，因为确定转移成分可以影响治疗的选择。

当一个成分占比低于30%时，病理学家能诊断出MiNEN吗?

自首次描述由腺癌和神经内分泌肿瘤组成的消化系统肿瘤以来，人们多次尝试对这些混合肿瘤进行分类，并提出了不同的术语和诊断标准。关于这两种MiNEN成分的临床和预后作用，尤其是它们在肿瘤中的相对含量，存在着很大的争论。非神经内分泌癌(如腺癌或鳞状细胞癌)中存在散在细胞或小群神经内分泌细胞与预后无关;这一发现基于肿瘤成分<30%,在数量上不足以产生预后影响。从那时起，这个临界值被考虑用于消化系统肿瘤，但不用于位于其他器官的混合肿瘤，如肺。然而，对这个临界值的生物学意义仍然存在争议，因为没有系统的研究来证实它的有效性。最近的发现，正如大多数人所预期的那样，表明高级别成分，即使当代表<30%的肿瘤负荷，可能对预后有影响。这些数据表明，当诊断基于毫无疑问的形态学和免疫组化识别两个不同的成分时，应该重新考虑30%的临界值。

在2022WHO内分泌和神经内分泌肿瘤分类中，对非消化系统中MiNEN的诊断依赖于识别两种形态学不同的成分，而不依赖于它们的数量。30%的临界值仅暂时用于消化系统MiNEN，等待系统研究来证明该值是否决定预后。尽管如此，非神经内分泌癌中神经内分泌肿瘤的组成部分较小的 (<30%)，反过来也是如此，应在病理报告中对NEN中非神经内分泌增生的离散病灶加以注释、量化，并仔细分型[a minor (< 30%) component of neuroendocrine neoplasm in an otherwise nonneuroendocrine carcinoma and, vice versa, a discrete focus of a non-neuroendocrine proliferation in a NEN should be annotated, quantified, and carefully subtyped in the pathology report.]。

何谓双向分泌癌?它是否属于WHO组织神经内分泌肿瘤分类?

术语“amphicrine(双向分泌）”经典地指的是同时具有神经内分泌和外分泌功能的细胞；它们首先在正常的人类肠道中被描述[The term “amphicrine” classically refers to cells capable of both neuroendocrine and exocrine secretion; they were first described in the normal human gut]。病理学中精密的形态学和免疫组化工具的不断增长和应用，已经导致了对混合表型肿瘤的认识，通过共存的嗜铬粒蛋白A和外分泌生物标志物(如mucicarmine、MUC染色)的免疫组化表达，在同一细胞中显示神经内分泌和非神经内分泌分化。这种杂交特性也被超微结构分析证实，肿瘤细胞胞浆中同时含有粘液和神经内分泌颗粒（tumor cells contain both mucous and neuroendocrine granules within the cytoplasm）。这种肿瘤称为双向分泌癌（amphicrine carcinomas），在消化系统和消化系统外都有描述，而它们与MiNEN的相关性也一直备受争议。最近的研究结果包括形态学、免疫染色和转录组研究表明，双向分泌癌是一种特异性肿瘤，具有与腺癌或神经内分泌肿瘤不同的生物学和组织学特征。此外，双向分泌癌应与MiNEN区别开来，因为它不符合MiNEN的诊断标准，缺乏两种明显的、可识别的肿瘤细胞群，一种是神经内分泌细胞，一种是非神经内分泌细胞。

病理学者需要如何报告和分期诊断MiNEN?

MiNEN诊断的基础是神经内分泌和非神经内分泌成分的形态学鉴定，因此诊断检查的第一步是对苏木精和伊红染色的肿瘤切片进行仔细的形态学评估。一旦确定了这两个组成部分，就应该分别考虑以下的：

●神经内分泌成分:使用针对神经内分泌标志物(突触素，嗜铬粒蛋白A, INSM1)的抗体进行免疫组化，对于确认神经内分泌成分的性质是必要的。一旦确认，就需要在形态学上区分NET和NEC。此外，Ki67免疫组化可以对神经内分泌成分为NEC时是否存在NET成分或预后信息进行分级。事实上，在消化系统和肺系统中，NEC成分被分为两种不同的预后类别，使用Ki67临界值为55%，但这是基于G3 NET和NEC之间的区别没有被完全识别的研究。

●非神经内分泌成分:考虑到与一致的免疫表型相关的位点特异性形态学特征，应诊断非神经内分泌成分(表6)。

使用这种方法，可以诊断和分离MiNENs与其他类似物，包括(a)具有神经内分泌样区域的常见癌，(b)具有散布的神经内分泌细胞的癌，以及(c)真正的双向分泌癌(图14)[Using this approach, it is possible to diagnose and separate MiNENs from other mimics including (a) usual carcinomaswith neuroendocrine-like areas, (b) carcinomas with interspersed neuroendocrine cells, and (c) true amphicrinecarcinomas ]。当确诊为MiNEN时，必须在病理报告中对这两种成分进行表征并明确指出，包括这两种成分的免疫组化谱以及神经内分泌部分的Ki67指数。当观察到淋巴结或远处转移时，应具有形态学和免疫组化特征，因为它们可能具有异质性外观，仅包括神经内分泌成分，或仅包括非神经内分泌成分，或两者均有。一旦确诊，MiNEN应采用目前非神经内分泌癌相关的AJCC/UICC TNM分级方法，按部位特异性进行分级。

问题10:在不同解剖器官中神经内分泌肿瘤的诊断有哪些相似之处和潜在的缺陷?

在内分泌器官外，分化良好的NETs最常发生在胃肠道/胰胆道和上、下呼吸道；它们也可能出现在全身，包括乳房、泌尿生殖系统和皮肤。无关解剖位置，其中有一个主要的鉴别诊断，就是副神经节瘤。这种区分通常是由形态学引起的，但免疫组化证实了诊断。与NET不同，副神经节瘤表达GATA3和参与儿茶酚胺生物合成的酶，如酪氨酸羟化酶、多巴胺-羟化酶(DBH)和苯乙醇胺N -甲基转移酶(PNMT)；一些头颈部的副交感神经副神经节瘤表达胆碱乙酰转移酶(ChAT)，这是一种参与乙酰胆碱生物合成的酶[Unlike NET,paraganglioma express GATA3, and the enzymes involved in catecholamine biosynthesis such as tyrosine hydroxylase,dopamine beta-hydroxylase (DBH), and phenylethanolamine N-methyltransferase (PNMT); some parasympathetic paragangliomas of the head and neck express choline acetyltransferase (ChAT), an enzyme involved in acetylcholine biosynthesis]。

肝和肺是其他器官的转移性上皮NEN的常见部位。胃肠道/胰胆NETs通常表达CDX2, TTF1阴性。十二指肠和胰腺NET经常为ARX和PDX1阳性；DAXX和ATRX表达的缺失支持胰腺起源，但也在其他转移性NETs中被发现。采用循序渐进的算法，结合免疫组化染色对转录因子进行检测，可能有助于识别未知的NET原发位点[A stepwise algorithm with the sequential application of immunohistochemical stains for transcription factors may be of support for the identification of the unknown primary site of a NET]。除了属上皮性NEN对神经内分泌生物标志物呈阳性的甲状腺髓样癌，来自甲状腺癌、小叶乳腺癌、黑色素瘤和血管球瘤的转移也可能类似NETs的单调表现。非内分泌肿瘤通常INSM1、突触素和嗜铬粒蛋白呈阴性。滤泡起源的甲状腺癌也表达甲状腺球蛋白；甲状腺髓样癌表达CEA和降钙素。应该记住的是，降钙素也可以在肺、胰腺和其他NETs的一小部分亚群中表达。虽然雌激素和/或黄体酮受体染色在乳腺癌中很常见，但也可在一些肺和胃肠道/胰胆道NETs中观察到。因此，应谨慎解释在NETs中雌激素和/或孕激素受体的表达。黑素瘤S100、HMB45和SOX10呈阳性。血管球瘤表达SMA。

不同的解剖部位可能需要特定部位的鉴别诊断。例如，在阑尾中，管形（tubular）NETs应与腺癌区分，特别是与杯状细胞腺癌（goblet cell adenocarcinoma）鉴别。在胰腺中，通过对胰岛多肽的免疫组化染色，可以将微肿瘤与增大的胰岛区分开来，因为微肿瘤失去了以非肿瘤性胰岛为特征的多肽细胞类型的非随机分布[In the pancreas, microtumors can be distinguished from enlarged islets by immunohistochemical staining for islet peptides, because microtumors lose the non-random distribution of peptide cell types that characterize non-neoplastic islets]。腺泡细胞癌和实性假乳头状瘤（Acinar cell carcinoma and solid pseudopapillary neoplasm）也是重要的鉴别诊断，需要免疫组化染色。腺泡细胞癌表达胰蛋白酶、胰凝乳蛋白酶、脂肪酶以及BCL10[Acinar cell carcinoma expresses trypsin, chymotrypsin, and lipase as well as BCL10]。如果在神经内分泌标志物表达的病例中存在典型的NEN的离散区域，也应考虑混合性腺泡-神经内分泌癌的可能性[The possibility of mixed acinar-neuroendocrine carcinoma should also be considered in cases expressing neuroendocrine markers if there are discrete areas with morphologic features typical for a NEN]。实性假乳头状肿瘤以异常(核/胞浆)ß-连环蛋白(catenin)表达为特征，通常伴有E-cadherin表达异常；PR也呈阳性，可能表达突触素和神经元特异性烯醇化酶（synaptophysin and neuron-specific enolase），但更特异性的神经内分泌标志物，嗜铬粒蛋白A始终呈阴性。肝细胞癌或肾上腺皮质癌的转移可能类似嗜酸细胞瘤胰腺NET，肾细胞癌的转移可能类似透明细胞胰腺NET，特别是在VHL患者中[Metastases from hepatocellular carcinoma or adrenal cortical carcinoma may resemble oncocytic pancreatic NET and metastasis from renal cell carcinoma may resemble a clear cell pancreatic NET, especially in patients with VHL.]。在卵巢，卵巢性索间质瘤（sex cord stromal tumors）可能模仿NET。

在每个上皮器官/组织中，都可能出现小细胞型和大细胞型的分化不良的NECs。特别是在小的活检或细胞学样本中，NEC可能难以与具有高级别增殖特征的NET区分。如何区分这两种肿瘤，已在上面详细讨论。SCNEC，尤其是角蛋白阴性时，必须与其他小细胞肿瘤(包括淋巴瘤、黑色素瘤或小细胞肉瘤)区分开来。在大多数病例中，相关的免疫组化标志物，以及必要时适当的FISH检查可确诊。淋巴瘤CD45和TdT呈阳性；黑射素瘤的S100, HMB45和SOX10呈阳性。尤文氏肉瘤家族的肿瘤偶有神经内分泌标志物阳性，尤其是CD56；然而，它们的特征是FLI1和CD99共表达，保留Rb表达，并存在EWSR1融合，或在罕见情况下，CIC::DUX4或BCOR::CCNB3。基底样鳞状细胞癌也可能偶有CD56和其他一般神经内分泌标志物阳性，类似NEC，尤其是大细胞型；然而，它的特点是鳞状细胞标志物p40和高分子量细胞角蛋白34βE12的一致表达；p63不能完全区分，因为它可能在一些NECs中被检测到。在不同的解剖部位，鉴别诊断的范围可能包括其他实体。在鼻腔鼻窦，应考虑“小圆蓝细胞”肿瘤（small round blue cell）谱，其中包括高级嗅神经母细胞瘤、未分化癌、NUT癌、SWI/ SNF缺失癌、尤文氏肉瘤（Ewing sarcoma）和横纹肌肉瘤（rhabdomyosarcoma）。这些实体中的每一个都可能表现出一般神经内分泌标志物的多变的（尽管微弱和/或局灶性的）表达，但可以通过适当的免疫组织化学标志物与NEC区分。最具挑战性的鉴别是高级别嗅觉神经母细胞瘤，神经内分泌标志物和生长抑素受体呈阳性，但表达神经丝；细胞角蛋白，如果有表达，往往是局灶性的。实性/巢状或筛状肺腺癌可能类似LCNECs；然而，缺乏核栅栏样/菊形团以及神经内分泌标志物的表达是有助于区分它们的特征。相反，约10 - 20%肺腺癌缺乏神经内分泌形态学表达神经内分泌标志物，但这种表达通常是局灶性的，局限于单一标志物。最近报道的胸壁SMARCA-4缺失的未分化癌也经常表达突触素；SMARCA4 (BRG1)蛋白缺失为诊断提供了支持。同样，卵巢高钙型小细胞癌是一种非神经内分泌型SMARCA4突变癌（small cell carcinoma, hypercalcemic type, of the ovary represents a non-neuroendocrine SMARCA4-mutated cancer）。

考虑到在NECs中普遍表达其他器官特异性转录因子(如TTF1、CDX2、PDX1或ISL1)，几乎总是不可能确定转移性NECs的病理标准的原发部位；它需要临床相关性（It is nearly always impossible to determine the primary site of a metastatic NEC-based pathological criterion, given the common expression of otherwise organ-specific transcription factors in NECs, such as TTF1, CDX2, PDX1, or ISL1; it requires clinical correlation.）。

问题11:在2022WHO分类中，脊髓、中耳神经内分泌肿瘤、复合神经节神经瘤和神经内分泌肿瘤是什么？

这类NENs由之前被错误地归类为副神经节瘤的NETs组成。这其中的原因是多种多样的:它们的位置是已知的副神经节的所在，一些有混合的神经元，而且它们往往有一个在以前被认为是副神经节瘤的生物标志物的发达的支持细胞网络。随着我们对细胞分化、驱动这一过程的转录因子以及特定神经内分泌细胞类型的生物标志物的理解的进展，恰当地描述神经内分泌细胞类型变得更加容易。许多研究表明，“副神经节瘤”这一术语在这三种肿瘤类型中都是用词不当（the term “paraganglioma” was a misnomer in all three of these tumor types）。

脊髓副神经节瘤(spinal paraganglioma)是一种分化良好的神经内分泌肿瘤，由支持细胞包围上皮细胞构成的小巢状组成（a well-differentiated neuroendocrine tumor composed of epithelioid cells forming small nests surrounded by sustentacular cells）。大约四分之一的此类肿瘤含有成熟的神经节细胞（ganglion cells），因此称为“神经节细胞”肿瘤(giving rise to the term “gangliocytic” tumor），一些肿瘤含有雪旺细胞成分，因此称为“神经节神经瘤性”肿瘤（“ganglioneuromatous” tumors）。肿瘤细胞表达嗜铬粒蛋白A和突触素，具有可变的S100免疫反应性，而支持细胞表现出强烈的核和胞浆S100反应性。根据这些特征，它们被归类为副神经节瘤（paragangliomas）；然而，最近发现它们表达细胞角蛋白。虽然一些作者理解认为角蛋白表达代表副神经节瘤不同的室管膜分化（keratin expression to represent divergent ependymal differentiation by paragangliomas），但很明显，这些肿瘤不表达副神经节瘤特征性转录因子GATA3（these tumors do not express the characteristic paraganglioma transcription factor GATA3）；相反，它们表达在脊髓发育过程中表达的转录因子HOXB13。此外，这些独特的肿瘤没有在SDHx基因突变的患者中发现，免疫组化也没有显示SDHB的丢失。事实上，DNA甲基化分析表明，它们与脊柱外的副神经节瘤在表观遗传学上是不同的，拷贝数分析显示，大多数脊柱肿瘤具有二倍体基因组，而脊柱外的副神经瘤大多是非整倍体，有反复出现的三染色体1q和单体性1p、3和11[DNA methylation analysis showed that they are epigenetically distinct from paragangliomas of extraspinal sites and copy number analysis revealed diploid genomes in most spinal tumors, whereas extraspinal paragangliomas were mostly aneuploid with recurrent trisomy 1q and monosomies of 1p, 3, and 11]。基于这些收集的数据，很明显，在某些情况下这些上皮NETs可能是具有神经元成分的复合肿瘤，类似于蝶鞍内脊髓相反的末端所见的肿瘤（be composite tumors with a neuronal component similar to tumors seen atthe opposite end of the spinal cord in the sella turcica）。新的WHO分类将其归类为马尾神经内分泌肿瘤（cauda equina neuroendocrine tumor）。对于这些肿瘤的其他生物标志物特征，仍需要进一步的研究。

另一种病变以前被称为神经节细胞副神经节瘤（gangliocytic paraganglioma），几乎只发生在十二指肠第二部分和壶腹周围(occurs almost exclusively in the second part of the duodenum and periampullary region)；然而，在空肠、幽门、食道、胰腺、阑尾、肺和胸腺(in the jejunum, pylorus, esophagus, pancreas, appendix, lung, and thymus)也有罕见的病例报告。该三相肿瘤（triphasic tumor）由三种不同类型的细胞组成:上皮神经内分泌细胞、神经节细胞和梭形雪旺细胞（epithelial neuroendocrine cells, ganglion cells, and spindle-shaped Schwann cells）。上皮细胞表达角蛋白和神经内分泌分化的生物标志物以及激素(胰多肽和生长抑素[pancreatic polypeptide and somatostatin])。这些肿瘤GATA3和酪氨酸羟化酶阴性或仅显示局灶性弱的 GATA3和酪氨酸羟化酶。因此，更准确地将其归类为由上皮和神经节神经瘤组成的复合肿瘤（composite tumors composed of an epithelial NET with a ganglioneuroma）。这些是惰性肿瘤（indolent tumors），但它们偶尔会引起可能由任意一个、两个或所有三个组成部分组成的淋巴结转移。新的WHO分类将将其归类为复合神经节细胞瘤/神经瘤和神经内分泌肿瘤(composite gangliocytoma/neuroma and neuroendocrine tumor，CoGNET)。

中耳是起源于鼓室副神经节的副神经节瘤的部位（The middle ear is a site of paragangliomas that arise from the tympanic paraganglia）。然而，也有上皮神经内分泌肿瘤起源在这个位置。它们被称为腺瘤、类癌、双向分泌和类腺癌肿瘤（adenoma, carcinoid, amphicrine,and adenocarcinoid tumors）。它们的结构是多变的，包括片状、腺状结构、假菊形团、带旋转带的小梁和纤维间质中松散的单细胞浸润（sheets, glandular configurations,pseudorosettes, trabecula with swirling ribbons, and discohesivesingle cell infiltration of fibrous stroma）。虽然已经报道了混合性中耳腺瘤和神经内分泌肿瘤的特殊病例，但最近的一项研究表明，肿瘤细胞是一个同质群体，表达INSM1、突触素和SATB2，以及局灶性CDX2，偶有弱GATA3；肿瘤细胞角蛋白(AE1 AE3, CAM5.2)始终呈阳性。主要由表达胰高血糖素、胰多肽、肽- YY的L细胞组成，，与其他L细胞NET一样，嗜铬粒蛋白A阳性程度也不同；有些肿瘤表达5羟色胺（serotonin）。Ki67标记指数通常较低(<2%)，但已报道在一些肿瘤中则>20%,与进袭性行为有关。新的WHO支持将其归类为中耳神经内分泌肿瘤(MeNET)(图9)。具有G3增殖特征的MeNET也已被确认；然而，还需要进一步的工作来确定是否应该像其他NET一样实施G1、G2和G3的分级。

问题12:神经内分泌肿瘤中是否存在预测/治疗标志物?解剖部位对神经内分泌肿瘤的预后有影响吗?

不包括分级和分期的一般预后工具，神经内分泌肿瘤的预测/治疗标记物本质上局限于分化良好的NETs，并且通常是位点特异性的，以反映组织特异性的分子/遗传学（Excluding the grading and the staging general prognostictools, predictive/theranostic markers in neuroendocrine neoplasms are essentially limited to well-differentiated NETsand are often site-specific to reflect tissue-specific molecular/genetics.）。在所发现的许多与预后和治疗相关的基因异常中，在这里，我们将考虑少数在常规病理实践中直接应用的基因遗传（Of the many gene abnormalities found to associate with prognosis and potentially exploitable for therapy）(表7)。

生长抑素受体(SSTR)表达可能是最早成功用于癌症诊断和治疗目的的分子例子之一。SSTR在NENs中广泛表达，通常在NETs和副神经节瘤中表达强烈；早在将NEC与G3 NEC明确区分之前，就有报道称多达25%的NEC中SSTR表达。SSTR可以成功在体内成像，并在体外组织样本上进行评估(图16)。SSTR可用于冷或热(放射标记)生长抑素类似物(SSAs)的治疗[SSTRs are utilized for therapy either with cold or hot (radiolabeled) somatostatin analogs (SSAs)]，后者被定义为肽受体放射治疗(peptide receptor radiotherapy,PRRT)。目前的放射标记SSA成像包括老式的奥曲肽扫描(¹¹¹In[铟]-奥曲肽Octreoscan)、单光子发射计算机断层扫描(SPECT)闪烁成像，以及更有效的⁶⁸Ga SSA-PET；治疗使用各种放射性药物。通过最强烈聚焦（the most intense focus）的最大标准化摄取值(maximalstandardized uptake value，SUV)对放射示踪剂进行量化，可以提供可靠的预后指标。SSTRs免疫组化可以常规地在组织上进行，为临床医生决策提供快速且具有成本效益的信息。与其他治疗分子不同，免疫组化检测发现sstr在多个器官的NETs中；然而，不同的亚型可以在不同部位的NETs多样表示。例如，在十二指肠产生生长抑素的D细胞NETs中，SSTR2明显缺失，而肿瘤表达SSTR5。这种现象可能反映在特定神经内分泌细胞类型中SSTR的不同表达模式。可靠的单克隆抗体用于免疫组化鉴定SSTR亚型，使这种评估成为可能的常规诊断和预测。SSTR染色支持NET诊断，并有助于区分NET G3与NEC。已经开发出一种有效的SSTR IHC评分系统，并成功地用于组织的半定量评估；很少有数据表明体外和体内SSTR定量评估以及SSAs的临床反应之间存在良好的相关性。

DAXX和ATRX基因改变与胰腺无功能NETs患者ALT异常状态和预后不良相关。DAXX和ATRX免疫组化分析可以替代人工密集（labor-intense）的FISH技术来评估ALT状态。反过来，ATRX和DAXX基因产品的有效抗体的可用性可以可靠地转化为评估ALT状态的常规病理实践。

髓质C细胞癌RET突变与预后不良相关，可作为治疗的靶点。需要在病理实验室进行突变分析，以指导RET抑制剂的治疗。

嗜铬细胞瘤和肾上腺外副神经节瘤中SDHB基因种系或体细胞突变以及ATRX突变和其他几种与转移风险相关的基因异常。除了ATRX，没有专门的免疫组化工具用于替代突变分析，因为通常的筛选工具SDHB的丢失，反映了SDH复合体的任何成分的丢失。在这种情况下无论是SDHB缺失还是ATRX缺失都没有诊断或治疗意义。

Rb和Tp53基因异常没有直接的治疗意义；然而，他们指出，严重的细胞乱序（severe cell derangements）表明NEC诊断，并支持对NEN进行化疗。通过下一代测序(next-generation sequencing，NGS)可以常规进行Rb和Tp53基因突变分析，通常在所使用的扩展癌症基因全套中进行（is usually done within extended cancer gene panels in use）。免疫组化Rb和p53可以有效地用于筛查，而不是更昂贵的基因研究，为病理学者提供有用的诊断提示，并为留意的临床医生（the attentive clinician）提供同样有用的指导。

问题13:在2022WHO分类中，不同解剖部位的神经内分泌肿瘤的种系易感性的形态学和免疫组化指标是什么？

在NENs中普遍存在种系易感性；遗传突变导致的多综合征，主要涉及肿瘤抑癌基因的一个功能拷贝的丢失，但多内分泌瘤2型，其是由于激活的RET癌基因的遗传所致。大多数综合征涉及多个器官。现在已经认识到这些综合征与前体病变相关，病理学者可以根据形态学进行诊断，在某些情况下，分子免疫组化可以确定诊断的确切性。

种系易感性的一个关键特征是神经内分泌增殖的多灶性(图17)。这是MEN1、MEN4和MEN5患者的甲状旁腺和胰腺、VHL患者的胰腺(图17)以及MEN2和MEN5综合征患者的甲状腺和肾上腺髓质的主要特征。此外，对所有内分泌器官的非肿瘤实质的评估常常为潜在的种系遗传发病机制提供额外的线索。有描述良好的前体病变，其特征是神经内分泌细胞增生到异常增生/瘤变序列，在NENs周围的非肿瘤组织中可见。多灶双侧C细胞增生是种系RET驱动的甲状腺(MEN2综合征)发病机制的典型例子(图18)。同样，这也是MEN1和MEN4综合征、VHL病、胰高血糖素细胞增生和肿瘤综合征(Mahvash病)和MAFA相关家族性胰岛素瘤病患者胰腺的一个特征。在MEN1患者中观察到的胃ECL细胞多发病变也是如此。

在某些情况下，肿瘤和解剖位置可能提供额外的洞察潜在的种系易感性。最好的例子包括在NF1（神经纤维瘤病1型）中壶腹部型十二指肠生成生长抑素的D细胞NET[ampullary type duodenal somatostatin-producing D cell NETs ](图8)和在DICER1综合征中的垂体母细胞瘤（pituitary blastomas in DICER1 syndrome）。同样，与多灶性胰腺(微)NETs和/或潜在的胰腺囊性疾病相关的明显透明细胞改变是VHL疾病的先兆(图17)。

 MEN1和MEN4、甲状旁腺功能亢进颌部肿瘤综合征、cdc73相关家族性孤立性甲状旁腺功能亢进和sdh缺陷肿瘤综合征（MEN1 and MEN4, hyperparathyroidism jaw tumor syndrome, CDC73-related familial isolated hyperparathyroidism, and SDH-deficient tumor syndromes）的患者可以通过分子免疫组化来诊断肿瘤抑制因子的缺失。menin(图19)，p27, parafibromin，和SDHB的染色都被很好地描述了，蛋白质的丢失可能有助于基因易感性的筛查。这一分析必须在临床背景下进行解释，因为所有这些事件都可能是零星散发的（sporadic,），但在多灶性或早发性疾病的背景下（in the setting of multifocal or early-onset disease,）染色是有帮助的，而且该技术对发现不确定意义变异(VUS)的分子检测患者特别有帮助。当MAX染色显示MAX表达缺失时，增加了将MEN5加入该列表的可能性，该技术将产生良好的结果。有些遗传疾病具有间接的分子靶点；例如，VHL患者的上皮细胞NEN和非上皮细胞NENs的alpha-inhibin和CAIX均呈多变阳性。类似地，在绝大多数假性缺氧驱动的副神经节瘤和嗜铬细胞瘤中有alpha-inhibin表达，包括那些在SDH缺失肿瘤综合征中富集的细胞（alpha-inhibin is expressedin the vast majority of pseudohypoxia-driven paragangliomas and pheochromocytomas including those enrichedin SDH-deficient tumor syndrome）。MMR （DNA错配修复）(MLH1, MSH2, MSH6，和PMS2)免疫组化也扩展了对Lynch综合征中发生的NENs的筛查。