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近来一患者得病症状基本一样，病者原有小便不利之病，始得病是心慌，脐下筑，脐下跳动，睡也不是起也不是，可以用卧起不安形容。继而出现上边口恶心欲吐而吐不出来（干呕），下边欲大解而难解，胸胁胀闷，人极难受。 因为开始脐下跳动，于是参看“脐下”条文：“31、假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。因为有欲呕，而呕出清水痰涎，所以想到五苓散。”到后来上吐下泄而不能，心胸极其撑闷，才想到柴胡类方。 翻看师父杨兆林编著的《临证实战解经方》小柴胡汤病案，有治小便不利的，有治心悸的，还有眩晕的等。先看小柴胡：方后注有云：“若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两，”想到柴胡茯苓汤。“100、伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛。先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。”因有悸而烦也留意过小建中汤，但小建中汤没有呕，因不喜甘故也，所以排除。 “103、太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”这一条放后边讨论。 “148、伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”因呕而不出，欲大便不能，所以头汗出，颇似阳微结。如果下边能拉出来，口能吐出来，邪去正安，得屎而解。此患者的病情就是心胸极难受，如果吐了解了，也就好了大半。 “230、阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”肚子难受，欲解大便而不得，上边欲呕，与患者病状合。 “21、诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。必小柴胡汤。”腹痛而呕也合符合此患者。 “2、产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。”大便坚，呕不能食，头汗出，也合本患者。 “103、太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”最后引起我注意力的还是此条，上呕不出，下欲大解不得，这不是就“心下急，郁郁微烦者”吗？ 看大柴胡汤条文：“165、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”既吐且刮，心中痞硬，不是大柴胡汤，舍我其谁？“12、按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”按心下部位确实饱满，有抵抗力，按之患者更加痛苦。后果断处大柴胡汤如下： 柴胡12克 黄芩9克 白芍9克 炒枳实9克 大黄6克（后下）半夏9克 生姜15克 大枣15克 后颗粒剂因无大黄，也不用大黄，也不影响疗效，因一方中本没有大黄，对此各家有各家的解释。 临出门前喝了一剂，感觉特别对证。小便也不频了，也利了，诸证皆好转，还得以出门一趟几十里。开始不想吃，到外边胃口开了，饥饿感来了，还吃了一盘米皮和几个水煎包。与早上起床时，脐下悸，上欲吐下欲泻，有天壤之别。 通过此案体会，经方可愈病者十之七八，只是人学而不精罢了。和法作为治病一法，大有用武之地，凡汗吐下不宜用者，可用和法。血弱气尽，正邪纷争，正邪皆不能胜，患者正气已虚，不适宜用汗吐下等法，只能用“和”活。 方证对应之法，若参究病因病机病理，不失为简单而科学之用经方方法。因为这是先人经反复验证的方证，你据证用方，不是站在前人的肩膀上吗？ 后来想想此方其实包含着四逆散三味药，柴胡、白芍、枳实。由小柴胡汤到四逆散，再到大柴胡汤，有人认为病者体质是由弱逐渐到强的。“肖相如频道”肖老师对大柴胡汤的解析也深入我心：“凡是心下及其两侧拘急、硬满、疼痛，或按之疼痛者，要考虑大柴胡汤证；如果同时具备上述逆、浊、实的特征，即是大柴胡汤证。”
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