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CK注：以往ADA标准全文译文： CK注：2022标准已有内容： CK：前天发了新版ADA标准关于成人2型糖尿病血糖管理的药物治疗部分（译文见上面链接和下图），发现这几天讨论最多的是心内科领域的专家，而内分泌医生都在跟风，建议还是看看原文或者上面的原文译文；本节主要是1型糖尿病降糖治疗途径；实际上更新更多，内容主要源于刚发布的ADA/EASD关于成人1型糖尿病的共识。 2型糖尿病成人高血糖的药物治疗
指南共识 l 2022 l ADA糖尿病标准 成人1型糖尿病的降糖治疗 编译：陈康
成人1型糖尿病的药物治疗推荐胰岛素治疗由于1型糖尿病的标志是β细胞功能缺失或接近缺失，因此胰岛素治疗对1型糖尿病患者至关重要。除高血糖外，胰岛素血症还可导致其他代谢紊乱，如高甘油三酯血症和酮症酸中毒以及可能危及生命的组织分解代谢。在发现胰岛素后的60或70年间，通过每天注射一次或两次，可以并且曾经主要预防严重的代谢紊乱。然而，在过去的三十年里，越来越多的证据支持更强化的胰岛素替代治疗，即每日多次注射胰岛素或通过胰岛素泵持续皮下给药，为1型糖尿病患者提供了有效性和安全性的最佳组合。糖尿病控制和并发症试验(DCCT)表明，每日多次注射或持续皮下胰岛素输注的强化治疗(CSII)降低了A1C，并与长期结局改善相关(1–3)。此研究使用短效(常规)和中效(NPH)人胰岛素进行。在这项具有里程碑意义的试验中，经过6年的治疗，强化控制降低A1C (7%)使微血管并发症减少约50%。然而，强化治疗的严重低血糖发生率高于常规治疗(每100患者年62次 vs. 19次)。在此研究的积极治疗部分之后，对DCCT受试者进行了超过10年的随访，结果显示，在接受强化治疗的组中，大血管和微血管并发症均减少(2,4)。 胰岛素替代治疗方案通常包括基础胰岛素、餐时胰岛素和校正胰岛素(5)。基础胰岛素包括NPH胰岛素、长效胰岛素类似物以及通过胰岛素泵持续输送的速效胰岛素。与NPH胰岛素相比，基础胰岛素类似物的作用持续时间更长，血浆浓度和活性曲线更平坦、更恒定；速效类似物(rapid-acting analogs，RAA)具有比常规人胰岛素更快的起效和峰值以及更短的作用持续时间。在1型糖尿病患者中，与人胰岛素相比，使用类似物胰岛素治疗与低血糖和体重增加减少以及A1C降低有关(6–8)。最近，引入了两种具有增强的快速作用特征的新型可注射胰岛素制剂。与RAA相比，吸入的人胰岛素具有快速的峰值和缩短的作用持续时间，并且可能引起较少的低血糖和体重增加(9)(另请参阅2型糖尿病成人药物治疗中的“吸入性胰岛素”小节)，与RAA相比，作用更快的门冬胰岛素和胰岛素lispro-aabc（礼来Lyumjev，新配方）可更好地减少进餐时间偏移(10–12)。此外，与U-100甘精胰岛素相比，新型长效基础类似物(U-300甘精胰岛素或德谷胰岛素)可降低1型糖尿病患者的低血糖风险(13,14)。尽管胰岛素类似物在1型糖尿病个体中具有优势，但对某些个体而言，其使用所需的费用和/或治疗强度令人望而却步。胰岛素治疗有多种方法，1型糖尿病管理的核心原则是，应根据个体情况，按计划方案给予某种形式的胰岛素，以确保他们的安全，避免糖尿病酮症酸中毒，并避免明显的低血糖，同时尽一切努力实现个人的血糖目标。 大多数将每日多次注射与CSII注射进行比较的研究（样本）都相对较小且持续时间较短。然而，最近的一项系统回顾和荟萃分析得出结论，CSII经泵治疗在降低A1C(0.30%[95% CI-0.58-0.02])和降低儿童和成人严重低血糖发生率方面具有轻度优势(15)。然而，尚无共识可指导给定个体选择注射或泵治疗，且需要研究来指导此决策(16)。连续血糖监测仪(continuous glucose monitors，CGM)应用于临床实践后，已证明对使用胰岛素治疗的人群有益。它的使用现在被认为是大多数1型糖尿病患者的护理标准(5)(参见第7部分“糖尿病技术”https://10.2337/dc22-S007)。使用带有CGM的胰岛素泵的1型糖尿病个体中，夜间低血糖的减少可通过在预设葡萄糖水平下自动暂停胰岛素递送来改善(16–18)。在选择胰岛素输送系统时，应考虑患者意愿、费用、胰岛素类型和给药方案以及自我管理能力(参见第7部分“糖尿病技术”)https:///10.2337/dc22-S007)。 美国美国食品药品监督管理局食品和药物管理局(FDA)现已批准了两种混合闭环泵系统，也称为自动胰岛素输送（automatedinsulin delivery，AID）系统。混合闭环系统的安全性和有效性已在青少年和成人1型糖尿病患者的文献中得到支持(19,20)，并且最近的证据表明闭环系统在1型糖尿病儿童和成人的3个月的比较中在血糖控制和低血糖的减少方面优于传感器增强的泵治疗(21)。在国际糖尿病闭环(the International Diabetes Closed Loop，iDCL)试验(一项针对至少14岁的1型糖尿病患者的6个月试验)中，与使用传感器增强泵相比，使用闭环系统与在目标血糖范围内时间百分比更高、平均葡萄糖和A1C水平降低以及在低血糖中花费的时间百分比更低有关(22)。 对于大多数1型糖尿病患者，应考虑使用CSII版本和持续血糖监测进行强化胰岛素管理。可考虑在1型糖尿病个体中使用AID系统，所述个体能够安全地(自己或与护理者一起)使用所述装置以改善范围内的时间并减少A1C和低血糖(22)。参见第7部分“糖尿病技术”(https:///10.2337/dc22-S007)，了解胰岛素输送设备的完整讨论。 一般而言，1型糖尿病患者需要50%的每日胰岛素作为基础胰岛素，50%作为餐时胰岛素，但这取决于许多因素，包括患者进食的碳水化合物是低还是高。每日胰岛素需求总量可根据体重估算，典型剂量范围为0.4-1.0单位/kg/天。青春期、妊娠和病期需要更高的剂量。美国糖尿病协会/JDRF 1型糖尿病资料集指出，代谢稳定的1型糖尿病患者的典型起始剂量为0.5单位/kg/天，其中一半作为餐后胰岛素给药，用于控制餐后血糖，另一半作为基础胰岛素，用于控制餐后吸收期间的血糖(23);本指南提供了有关强化治疗以满足个体化需求的详细信息。此外，美国糖尿病协会(ADA)的立场声明“1型糖尿病终生管理（Type 1 Diabetes Management Through the Life Span）”提供了1型糖尿病治疗的全面概述(24)。 针对1型糖尿病患者的典型多剂方案将短效胰岛素与长效制剂相结合。调整长效基础剂量以调节过夜空腹血糖。餐后血糖波动最好通过适时注射餐后胰岛素来控制。进食胰岛素的最佳给药时间因制剂的药代动力学(常规、RAA、吸入)、术前血糖水平和碳水化合物消耗量而异。因此，餐时胰岛素剂量给药的建议应个体化。生理性胰岛素分泌因血糖、餐量、餐组成和组织对葡萄糖的需求而异。为了接近使用胰岛素治疗的人群中的这种可变性，已经发展了根据预测的需要调整膳食剂量的策略。因此，对患者如何调整餐时胰岛素以解决碳水化合物摄入、术前葡萄糖水平和预期活动的教育可以是有效的，并且应该提供给大多数患者(25,26)。对于碳水化合物计数有效的个体，可将膳食中脂肪和蛋白质含量的估计值纳入其膳食给药考虑中，以增加获益(27)(参见第5部分“促进行为改变和健康以改善健康结局”https:///10.2337/dc22-S005)。 ADA/欧洲糖尿病研究协会(EASD)2021年关于成人1型糖尿病管理的共识报告总结了1型糖尿病患者的不同胰岛素治疗方案和葡萄糖监测策略(图9.1和表9.1) (5)。 图9.1 1型糖尿病患者胰岛素治疗方案的选择。
表9.1 皮下胰岛素治疗方案的示例（见原文）
胰岛素注射技术确保患者和/或护理人员了解正确的胰岛素注射技术对于优化葡萄糖控制和胰岛素使用安全至关重要。因此，将胰岛素以正确的方式输送到适当的组织中非常重要。其他文献已发布一些建议，概述了胰岛素注射的最佳做法(28)。适当的胰岛素注射技术包括:
外源性递送的胰岛素应注射到皮下组织，而非肌内。推荐的胰岛素注射部位包括腹部、大腿、臀部和上臂。由于IM部位的胰岛素吸收因肌肉活动而异，因此不经意的IM注射可能导致不可预测的胰岛素吸收和对葡萄糖的可变影响，在一些报告中，IM注射与频繁和不明原因的低血糖有关。在较年轻、较瘦的患者中，当注射到四肢而不是躯干部位(腹部和臀部)以及使用较长的针头时，胰岛素IM输送的风险增加。最近的证据支持使用短针头(例如，4-mm笔式针头)与使用较长针头相比是有效且耐受性良好的，包括在肥胖成人中进行的一项研究(29)。 此外，还需轮换注射部位，以避免脂肪肥大，即在多次注射部位，胰岛素的成脂作用会导致皮下脂肪积聚。脂肪肥大表现为数厘米宽的柔软、光滑的隆起区域，可导致胰岛素吸收不稳定、血糖变异性增加和不明原因的低血糖发作。患者和/或护理人员应接受关于正确旋转注射部位以及如何识别和避免脂肪肥大区域的教育。如表4.1所述，检查胰岛素注射部位是否存在脂肪肥大，以及评估注射设备的使用和注射技术，是全面糖尿病医学评估和治疗计划的关键组成部分。适当的胰岛素注射技术可以更有效地使用这种治疗，因此有可能改善临床结局。 1型糖尿病的非胰岛素治疗已对注射和口服降糖药物作为胰岛素治疗1型糖尿病的辅助药物的疗效进行了研究。普兰林肽基于天然β细胞肽胰淀素，已批准用于成人1型糖尿病。临床试验显示，应用普兰林肽，A1C(0.3–0.4%)和体重减轻(1 kg)幅度为轻度(30–33)。同样，已报告目前仅批准用于治疗2型糖尿病的几种药物的结果。在1型糖尿病成人中添加二甲双胍导致体重和血脂水平小幅下降，但未改善A1C(34,35)。使用利拉鲁肽1.8mg/天进行了1型糖尿病GLP-1RA(GLP-1RAs)的最大临床试验，显示A1C减少量(0.4%)、体重减少量(5 kg)和胰岛素剂量减少 (36,37)。同样，已在1型糖尿病患者的临床试验中研究了钠-葡萄糖共转运体2 (SGLT2)抑制剂，显示A1C改善、体重减轻和血压改善(38–40);然而，在1型糖尿病中使用SGLT2抑制剂与糖尿病酮症酸中毒率增加有关。将继续评估辅助药物的风险和获益，共识声明将为患者选择和注意事项提供指导(41);只有普兰林肽被批准用于治疗1型糖尿病（图S1）。 表S1 1型糖尿病的辅助治疗
EU，欧洲联盟；GI，胃肠 1型糖尿病的外科治疗胰腺和胰岛移植成功的胰腺和胰岛移植可使血糖水平正常化，并减轻1型糖尿病的微血管并发症。然而，接受这些治疗的患者需要终身免疫抑制，以防止移植排斥和/或自身免疫性胰岛破坏复发。鉴于免疫抑制治疗的潜在不良影响，胰腺移植应保留给肾移植术后同时接受肾移植的1型糖尿病患者，或尽管进行了强化血糖管理但仍出现复发性酮症酸中毒或严重低血糖的患者(42)。 《2021年ADA/EASD共识报告:成人1型糖尿病管理》提供了1型糖尿病患者β细胞替代治疗适应症的简化概述(图9.2) (5)。 图9.2 1型糖尿病患者β细胞替代治疗 适应症的简化概述
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