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CK注：甲状腺有着一些临床上相当割裂的内容，尤其是在甲状腺肿瘤方面，比如，当你病人拿着病理报告来找到你，你是否只是去找报告中“良性”或者“恶性”的字眼？你是否能根据病理的描述给出正确的意见？ 本文为查阅版本；简化版本的介绍可见关海霞教授等的简介： WHO第5版（2022）甲状腺相关内分泌和神经内分泌肿瘤分类的变化。 新类别 新的分类将甲状腺肿瘤分为几个新的类别，以便更清楚地了解细胞来源、病理特征(细胞病理学和组织病理学)、分子分类和生物学行为。
临床进展 l 2022WHO 甲状腺肿瘤分类 概述 编译：陈康 甲状腺肿瘤是最常见的内分泌肿瘤，在WHO第5版内分泌和神经内分泌肿瘤分类中构成内容最丰富的的一章。此版本中采用的方法与其之前的迭代有所不同；按照卡尔·林奈（Carl Linnaeus）的方法，有一个关于分类学焦点[Clin Genet 2001; 60:104-106；Pharos AlphaOmega Alpha Honor Med Soc 2010; 73:4-10]，细胞发生形成了这一新分类框架的基础，组织学和分子特征定义了肿瘤类型和亚型。 在过去的15年中，分子生物学在甲状腺病理学中的重要性不仅革新了该学科，同时也证明了经典组织病理学的内在价值。在这个领域，病理学家早就认识到了反映特定分子改变的模式，但在病理学家的医疗设备中添加分子工具，增强了预后和预测靶向治疗疗效的能力。 需要关注的是WHO甲状腺肿瘤新分类方案中最重要和最新变化(表1) 表1 WHO甲状腺肿瘤分类方案 第5版
问题1:良性滤泡细胞甲状腺病变（BenignFollicular Cell Thyroid Lesions）有哪些新类别？为什么将其纳入WHO第5版？WHO内分泌肿瘤分类第4版包括单个良性病变:滤泡腺瘤(follicular adenoma，FA)。虽然FAs是识别度高的肿瘤，但其会在许多不同情境下发生，具有不同的临床、放射学、生物化学和形态学特征。在此新版本中，描述了重要的变体。 被称为多结节性甲状腺肿(multinodular goiter)的临床实体已用于病理诊断，但这是不适当的，因为许多病变，包括甲状腺炎、增生和肿瘤，可导致临床上增大的多结节性甲状腺。最常与该临床情况相关的实体是一种以多发性甲状腺病变为特征的疾病，该病变由具有高级别可变结构的滤泡上皮细胞组成；它们可以非常小或非常大，它们的范围从富含胶体的大滤泡结节到细胞性微滤泡结节，并且它们可以是轮廓不良的或边界清楚的，具有可缺失的，或界限清楚的，或不完整的囊(图1)。这些病变通常未归类为肿瘤。因为此类病变实体，病理学家使用了许多不同的名称；它们曾被称为“胶质结节”，但最常见的诊断用语包括术语“增生”以及“腺瘤样（adenomatous）”和“腺瘤状（adenomatoid）”，反映了这种病症中的结节在形态上可以类似腺瘤的事实。但是，多项研究表明，这些结节通常但不总是克隆性的;因此，有些确实是腺瘤，而另一些是增生性的。这些病变的克隆性解释了为什么在多结节性甲状腺肿的结节内可能出现恶变病灶。为解决这一难题而提出的另一个术语是“甲状腺滤泡性结节性疾病（thyroid follicular nodulardisease）”，该术语避免将病变定义为增生性、肿瘤性或矛盾的“腺瘤样增生”。该术语获得了WHO编辑委员会的一致支持。 图1 甲状腺滤泡性结节性疾病 （Thyroid follicular nodulardisease）
一种不常见但具有临床意义的肿瘤是具有乳头状结构的滤泡腺瘤。这是一种良性非侵袭性囊状滤泡细胞源性肿瘤，其特征为明显的“向心”滤泡内乳头状结构，比甲状腺乳头状癌(PTC)更有组织性，缺乏PTC的核特征，且常伴有自主性功能亢进(图2)。与携带RAS突变的滤泡性腺瘤不同，这些肿瘤通常与激活型TSHR突变(在高达70%的病例中)或GNAS突变(在一小部分病例中)和/或EZ1突变相关。这些分子改变导致腺苷酸环化酶的激活、细胞内环腺苷酸的增加以及功能和增殖的无限制刺激[J Mol Med (Berl) 1997; 75:567-575]。这些肿瘤是由种系镶嵌GNAS突变引起的McCune-Albright综合征和由PRKAR1A种系失活突变引起的Carney综合征的特征，PRKAR1A种系失活突变也会引起cAMP-蛋白激酶A (PKA)途径的组成型激活[Exp Clin Endocrinol Diabetes2019; 127:156-164]。认识到热结节的放射学相关性，这些临床相关性以及导致临床或亚临床甲状腺功能亢进的更常见散发性肿瘤对于临床-病理相关性很重要。 图2 乳头状腺瘤 （Papillary adenoma）
嗜酸细胞性改变在甲状腺中的重要性怎么强调都不为过，因此嗜酸细胞滤泡腺瘤现在在分类中有其特殊的地位。不鼓励使用“Hürthle细胞”一词；这实际上是一个用词不当，因为Hürthle描述的是甲状腺C细胞。此类肿瘤在线粒体基因组(mtDNA)中有明显的基因组改变,或在相关的GRIM19 (NDUFA13)基因中[Br J Cancer 2005;92:1892-1898]，且三分之一以上有拷贝数变异[Endocr Relat Cancer 2021;28:301-309]。众所周知，滤泡性腺瘤可有局灶性嗜酸细胞改变；在此分类中使用了> 75%嗜酸细胞细胞学的定义，但这仍有待证明是一个有效的标准。 问题2:各种低风险滤泡性甲状腺肿瘤的区别是什么？WHO2022年内分泌肿瘤分类将滤泡细胞源性肿瘤分为三类:
低风险肿瘤是形态和临床上介于良性和恶性肿瘤之间的交界性肿瘤(表2)。这些肿瘤具有发生转移的可能性，但转移的发生率极低。在组织学上，可分为三种类型，包括：
术语“肿瘤”旨在降低这些低风险肿瘤的过度治疗风险。这些术语与上一版中的术语相同。在2017年WHO分型中，对HTT的描述与NIFTP和UMP肿瘤不同，但在新版中，它们被合并为一类低风险滤泡细胞源性肿瘤。 表2 与其他包囊化滤泡样肿瘤相比， NIFTP和恶性潜能不确定的肿瘤的 病理学和分子相关性
NIFTP共识组的原始研究不包括大小≤ 1 cm的肿瘤和符合NIFTP组织学标准的嗜酸细胞肿瘤。因此，这些肿瘤被诊断为PTC亚型，而非NIFTP。然而，在2022 WHO分类中，这些肿瘤被认为是NIFTP的亚型，因为已表明它们的行为类似NIFTP，淋巴结转移和肿瘤复发的风险可忽略不计。嗜酸细胞NIFTPs由至少75%的嗜酸细胞组成。尽管术语“亚厘米NIFTP（subcentimeter NIFTP）”可应用于任何< 1 cm的肿瘤，但在≤ 2 mm的肿瘤中通常无法进行诊断，因为很难确定肿瘤是否为非侵袭性的且具有<1%的真乳头;然而，即使是这种大小的侵袭性肿瘤也不能保证能积极的治疗。 UMP肿瘤在2022 WHO分类中被定义为“具有滤泡结构的高分化甲状腺肿瘤，有包膜或未包裹但边界清楚，在彻底取样和彻底检查后仍有侵袭问题（well-differentiated thyroid tumors with follicular architecture thatare encapsulated or unencapsulated but well-circumscribed, in which invasionremains questionable after thorough sampling and exhaustive examination）”。定义与上一版相同。UMP甲状腺肿瘤根据其核改变分为两种亚型:缺乏PTC样核特征的不确定恶性潜能滤泡性肿瘤(FT-UMP/ follicular tumor of uncertain malignant potential)(核评分为0-1)和具有或多或少明显PTC核特征的不确定恶性潜能高分化肿瘤(well-differentiated tumor of uncertain malignant potential ,WDT-UMP)(核评分为2-3)。不建议使用“非典型腺瘤(atypicaladenoma)”一词。其中一些肿瘤可具有嗜酸细胞特征并可显示透明单元或肾小球特征及黏液性基质改变。UMP肿瘤与滤泡性腺瘤和NIFTP的区别在于存在可疑的包膜或血管浸润。 包裹性或边界清楚的滤泡样甲状腺肿瘤的特征是RAS样分子改变的高患病率和缺乏BRAF V600E。尽管NIFTP的分子特征与多结节性甲状腺肿、非滤泡PTC亚型和高级滤泡细胞源性癌的分子特征不同，但NIFTP与UMP、滤泡腺瘤/癌和侵袭性囊泡变体PTC的肿瘤具有相同的分子特征(表2)。此类重叠使得难以通过术前细胞学标本的分子检测将NIFTP与其他滤泡型肿瘤区分开来。 在回顾性审查的PTC病例中，亚洲国家(0.5–5%)的NIFTP患病率低于西方国家(15–20%)[ Mod Pathol 2016;29:698-707；Endocr Pathol 2010; 21:7-11；Thyroid 2017; 27:802-810；Endocr Pathol2018; 29:276-288]。UMP肿瘤的患病率取决于该术语是否用于常规诊断实践。在日常实践中诊断为UMP的机构中，发病率为所有甲状腺切除术的0.5–3%。据估计，HTT的患病率不到甲状腺肿瘤的1%。 在临床和放射影像学检查下，甲状腺叶切除术是NIFTP和HTT的治疗选择。完全手术后应避免放射性碘治疗，因为这些肿瘤几乎总是遵循良性病程。UMP肿瘤需要密切随访，因为其生物学潜能尚不确定。 HTTs是界限清楚的结节，具有PTC样核改变、小梁结构和一种在其他甲状腺肿瘤中未见的特殊的突出的间质内透明物质，其由于分泌活性基底膜型蛋白而积聚(图4)。HTT和PTC之间的关系最初是通过检测RET::CCDC6重排而提出的;然而，这些发现并未在后续研究中得到证实[Histopathology 2010;56:632-640；Mod Pathol 2019; 32:1734-1743]。最近的分子研究表明，HTT是一种独特的甲状腺肿瘤，具有特定的分子改变。GLIS基因重排定义了HTT，尚未在其他甲状腺肿瘤中发现。此外，HTTs缺乏BRAF和RAS突变。两种最常见的重排类型是PAX8::GLIS3(最常见的类型)和PAX8::GLIS1，它们分别由GLIS3基因外显子3和GLIS1基因外显子2与PAX8基因外显子2融合形成。这些融合基因转录物导致GLIS基因3’部分的过表达，其诱导包括胶原基因在内的细胞外基质相关基因的上调。
HTT诊断也可通过在室温下检测的MIB1抗体的特殊膜染色以及滤泡标记物(甲状腺球蛋白、TTF1和PAX8)的阳性表达来确认。特异性GLIS融合产物可通过分子技术和免疫组织化学进行鉴定。具有PAX8::GLIS3融合的肿瘤细胞使用针对GLIS3的 C-末端区域的抗体表达强核免疫染色和胞质免疫染色。虽然在大多数诊断性免疫组化实验室中很大程度上无法获得该生物标志物，但通过检测GLIS重排或GLIS蛋白表达，可对细胞学标本中的HTT进行术前诊断。胞内嗜酸性透明物质类似淀粉样蛋白，但刚果红染色呈阴性。透明质酸是一种抗糖化酶物质，可被高碘酸-希夫染色，且对IV型胶原具有免疫反应性。 虽然甲状腺叶切除术本身可以是治愈性的，并且在几乎所有HTT病患者中未发现转移[Am J Surg Pathol 2008;32:1877-1889]，但需要知晓，淋巴结或远处转移已在异常罕见的病例中报告[Am J SurgPathol 2008; 32:1877-1889；Hum Pathol 1994; 25:192-197；Histopathology 1996; 28:357-362；EndocrPathol 1991; 2:83-91]。HTT的恶性相应部分有肿瘤包膜侵犯或血管浸润。到目前为止，没有GLIS重排甲状腺肿瘤患者发生肿瘤复发或任何其他不良事件。然而，尚不清楚伴有GLIS重排的转移性甲状腺肿瘤是否存在或可能发生。 问题3:为什么PTC的滤泡变体不同于PTC的其他亚型？它与滤泡性甲状腺癌的区别是什么？滤泡性甲状腺癌（Follicular ThyroidCarcinoma）和滤泡变异型乳头状甲状腺癌（FollicularVariant Papillary Thyroid Carcinoma）有哪些组织学亚型？分子研究告诉我们，分化型甲状腺癌的形态学特征与这些肿瘤中发现的两类主要突变相关。RAS样突变导致肿瘤具有可膨胀的生长模式和轻微/较少显著的核异型性，而BRAF样突变导致浸润性肿瘤具有明显的核异型性。甲状腺癌的分类历史最初依赖于结构，当分类更多地基于核特征(即“PTC滤泡变异体(FVPTC)”的起源)时，分类变得错综复杂。 FVPTC有两种不同的变体，包括浸润型和包囊型，可侵入血管或肿瘤包膜。前一种亚型是浸润性恶性肿瘤，具有经典PTC的所有特征(乳头除外)。核异型性呈花状，有梭形小体和纤维间质，常表现为神经和淋巴浸润。相比之下，囊封形式类似于滤泡性甲状腺癌，生长为具有明确边界的扩张病变，可能或可能不会引发纤维反应以形成肿瘤囊；然后它局部侵入到包膜或邻近组织中(如果没有包膜)，并且当有血管受累时，它们经常是肿瘤包膜的血管而不是淋巴管。分子研究表明，浸润性FVPTC是一种BRAF样肿瘤，属于PTC家族，而包膜FVPTC是一种RAS样肿瘤；使其更接近滤泡性甲状腺癌(FTC)而非PTC。浸润性FVPTC类别应仅在没有真正乳头的情况下使用，对于具有BRAF V600E突变的浸润性FVPTC是否可能代表典型的PTC(具有主要滤泡生长和细微乳头，可在后续水平中识别)专家之间仍存在争议。 从FTC鉴别包囊的FVPTC完全基于核形态。FTC的定义包括其缺乏PTC核特性的阐述。然而，众所周知，PTC核特征的诊断受观察者间巨大可变性的影响。当包括因核膜卷积引起的轻微核异型性时，几乎所有的FTC都具有核异型性，这使得这种区别几乎仅为学术性的。 FTC和包囊的FVPTC均有细胞学变化，包括嗜酸细胞和透明细胞变化；但是，这些亚型不具有临床相关性，因此未在WHO新分类中归类为亚型。由> 75%的嗜酸细胞组成且无高级别特征的FTC和FVPTCs符合嗜酸细胞癌和FVPTCs的条件。 根据对确定动态风险分层和临床管理至关重要的侵袭类型、形式和/或程度，对两种肿瘤类型进行了分型。这些肿瘤可能仅具有最低程度的侵袭性(仅肿瘤包膜侵袭)，可能侵入血管(血管侵袭性FTC或FVPTC)，或可能具有广泛的侵袭性，且每种类型的预后不同。据报告【Eur J Surg Oncol 2011; 37:181-185】，微创治疗的40个月无病生存率为97%，血管侵袭性者为81%，广泛侵袭性FTC者为45%，并且已报告了包囊的FVPTC的类似临床行为[Hum Pathol 2015; 46:1789-1798]。 关于血管浸润的定义以及使用的标准是否比受累血管的数量更重要，仍存在争议，但尽管如此，在无广泛浸润性生长的情况下，如果存在单一的血管浸润病灶(血管浸润)，则可诊断为血管浸润性FTC或FVPTC。极小侵袭性（Minimally invasive tumors）被一致认为是低风险的，可以单独通过局部切除进行治疗。相比之下，根据临床动态风险评估，那些广泛浸润周围实质或血管浸润性肿瘤的患者可能需要完成甲状腺切除术和辅助治疗，以防止局部复发和/或远处转移。 问题4:甲状腺乳头状癌亚型的诊断标准和临床意义是什么？乳头状甲状腺癌(PTC)是成人和儿童人群中最常见的滤泡细胞衍生恶性肿瘤。PTC通常作为散发性肿瘤出现；然而，家族形式正日益受到重视。直至2017年WHO甲状腺肿瘤分类，PTC仅根据特征性核细胞学诊断，与生长模式和侵袭性特征无关。随着诊断术语NIFTP的引入，这种情况发生了变化;与WHO上一版相似，乳头状生长或浸润被添加到第5版WHO甲状腺肿瘤分类中PTC的定义中。分子研究显示，包膜的纯滤泡样病变呈RAS样，更类似于滤泡性甲状腺癌。因此，浸润性囊状滤泡变异型病变与PTC(一种BRAF样恶性肿瘤家族)不属于同一组。 在全球范围内PTC的发病率逐渐增高；大多数人同意这是目前筛查和诊断实践趋势的结果。尽管大多数诊断的PTC测量值≤ 1.0 cm，但几位作者也报告了大型PTC数量的增加，这可能是基于核改变诊断PTC的发展趋势的结果[Thyroid 2009; 19:333-340；Thyroid 2019;29:1399-1408；Thyroid 2016; 26:1541-1552]。 根据分子数据，PTC可被视为一种“分化不良”形式的癌，其分化程度低于滤泡状癌或包膜滤泡变异型乳头状癌。PTC中经常遇到的分子事件是点突变或涉及MAPK途径的基因重排。BRAF V600E是经典PTC及其亚型中最常见的分子改变，具有乳头状生长模式和滤泡结构的浸润性肿瘤。这些BRAF样肿瘤显示局灶性至弥漫性乳头状生长和易于识别的特征性核特征；它们通常是浸润性的，但也可能局限于扩张性生长或推送边界，或局限于囊肿。端粒酶逆转录酶(TERT)启动子突变是一种继发性致病事件，在10%的PTC中发生，通常与侵袭性临床病程有关。在经典PTC和其他亚型中发现了RET基因重排(CCD 6::RET和NCOa4::RET )。据报告，RET重排与辐射诱导的PTC之间有很强的关联性[Cancer 2013; 119:1792-1799]。PTC中其他不太常见的分子变异包括NTRK和其他基因中的基因融合、其他基因的突变、拷贝数变异、基因表达的改变和microRNA表达的改变。 在WHO新的甲状腺肿瘤分类中，术语“变异体/型（variant）”已被“亚型（subtype）”取代，以便与WHO其他肿瘤分类方案保持一致，并避免与分子诊断术语“遗传变异体/型（genetic variant(s)）”混淆。表中列出了PTC亚型及其主要组织学和分子特征。 传统上，检测≤ 1.0 cm的PTC被称为乳头状微小癌（papillary microcarcinoma）、乳头状微瘤(papillarymicrotumor)、隐匿性(occult)、偶发(incidental)和隐匿性硬化性(occult sclerosing)PTC。文献中有很好的记录表明，与全身其他偶发肿瘤类似，当这些小PTC被确定为偶发发现时，大多数病例预后良好[Adv Anat Pathol 2006;13:69-75；Cancer Treat Rev 2005; 31:423-438]。然而，确实存在一组表现出侵袭性病理特征和临床行为的肿瘤，包括局部和远处转移以及术后结构性复发[Front Endocrinol (Lausanne) 2019; 10:10；CancerManag Res 2018; 10:3237-3243；Thyroid 2009; 19:473-477；Head Neck 2010; 32:38-45]。罕见病例甚至对患者致命，进展为高级别癌，通常出现在转移性淋巴结中[Thyroid 2014; 24:245-253；Hum Pathol 2013;44:556-565]。 因此，得出所有所谓的偶发和隐匿PTC并非生来一致的结论并不牵强，事实上所使用的术语可能会误导患者和治疗临床医生。因此，在WHO甲状腺肿瘤分类第5版中，建议不应将“PTC-微小癌”视为一种特殊亚型。这也符合依赖于多种病理特征、而非仅仅依赖于大小的临床管理指南，可为诊断为PTC的患者制定个性化风险分层方案。 甲状腺乳头状癌亚型(表3)(图5,6,7,8,9,10,11)表3 甲状腺乳头状癌亚型的 关键组织病理学标准和分子特征(图1和图2)。
经典PTC是所有PTC亚型的范式；其定义为:由肿瘤细胞内衬的良好形成的乳头状，其核显示一组特定的核特征:增大、染色质外周边缘化、核质清除、形成凹槽的不规则轮廓，并导致细胞质假包涵体。PTC的淋巴渗透是区域淋巴结转移率高的原因。血管侵犯不太常见[Cancer 1985; 55:805–828；Pathology annual 1985;20 Pt 1:1-44]。包囊的亚型被一层厚厚的纤维包膜完全包裹，该包膜可以是完整的，也可以部分或全部厚度被肿瘤浸润。缺乏侵袭性特征的包囊性经典PTC与良好的临床预后相关。 浸润性滤泡型PTC是一种BRAF样病变，具有经典PTC的浸润性生长模式，但缺乏突出的乳头；它具有主要的滤泡结构，但有明显核异型性、突出的沙质瘤体和间质纤维化，仔细检查通常(但不总是)识别局灶性小乳头状结构。 在PTC亚型中，由于其与经典PTC相比具有侵袭性的临床病理特征，因此高细胞(TC，tall cell)、柱状细胞(CC，columnar cell)和鞋钉(HN，hobnail )亚型具有无可争议的临床意义。美国甲状腺协会制定的风险分层方案将这些患者确定为具有中度结构性复发风险[Thyroid 2016; 26:1-133]。PTC的侵袭性组织学亚型也可被完全包裹和/或表现为缺乏病理特征(如甲状腺外延伸、淋巴和血管浸润以及淋巴结转移)的临床低分期肿瘤。 与其他亚型相比，BRAF V600E突变在TC-PTC中最常见(约占病例的90%)；在一些病例中也报告了TERT启动子突变。在TC-PTC中观察到的其他分子事件包括1号染色体和TP53突变的杂合性丢失。CC-PTC也与BRAF V600E突变有关；较少见的是BRAF融合、RAS突变、TERT启动子突变以及CDKN2A和TP53突变的缺失。大多数HN-PTC病例存在BRAF V600E突变，通常与TP53、TERT启动子和PIK3CA突变有关。 WHO第5版甲状腺肿瘤中强调了PTC的其他亚型。弥漫性硬化性(DS，diffuse sclerosing)-PTC的特征为甲状腺弥漫性单侧或双侧受累，伴广泛淋巴浸润、致密硬化、大量梭形小体和相关的慢性淋巴细胞性甲状腺炎。实性/小梁（solid/trabecular）亚型具有实体、小梁或巢状生长模式，可模拟低分化癌，但缺乏坏死和显著的有丝分裂。在PTC的弥漫性硬化和实性亚型中也可能遇到侵袭性临床病程。 对预后无已知影响的其他亚型包括:
WHO甲状腺肿瘤分类第5版中讨论的其他不太常见的PTC亚型包括梭形细胞（spindle cell）PTC和伴有纤维瘤病/筋膜炎样/硬纤维瘤样间质（fibromatosis/fasciitis-like/desmoid-typestroma）的PTC。如果不使用适当的辅助工具，前者可能难以与其他肿瘤区分。后者是一种不常见的肿瘤，有两个独立的组成部分:嵌入纤维瘤病的BRAF突变PTC，具有CTNNB1突变和β-catenin的核定位。 问题5:“高级别”甲状腺癌有哪些亚型和特征？寻找鉴别和诊断预后介于分化型滤泡细胞源性甲状腺癌(乳头状和滤泡状癌)的良好结局和未分化（anaplastic）性癌的极差结局之间的甲状腺癌组的标准，已成为争论了数十年的话题[EndocrPathol 2011; 22:190–194]。20世纪80年代中期，作为一项标准，提出了低分化结构(实性、小梁性)[ Cancer 1983; 52:1849–1855]。岛叶癌（Insular carcinoma）[Am J Surg Pathol 1984;8:655–668]——其结合了低分化的“岛”结构和高增殖等级(有丝分裂活性，肿瘤坏死)——被认为是该肿瘤组的原型[Endocr Pathol 2004; 15:293-296]。都灵共识（TheTurin consensus）标准[Am J Surg Pathol 2007; 31:1256-1264]——得到2017以及当前2022WHO分类认可-阐明了诊断低分化甲状腺癌的组织学标准，并证实其预后介于良恶性和未分化(间变性/ anaplastic)癌之间。早在2000年[Cancer 2000; 88:1902-1908]，建议根据肿瘤坏死和高有丝分裂率对PTC进行分级。随后变得明显的是，增殖分级(根据高有丝分裂活性和肿瘤坏死来定义)也可识别中等预后的肿瘤，无论在乳头、滤泡或实性/小梁/岛叶生长模式方面的组织分化如何。因此，WHO新分类识别出两组具有中度预后风险的高级别非未分化（非间变性）滤泡细胞源性癌(表4):
表4 甲状腺滤泡细胞源性癌的预后相关分类
认识到约50%的高级别非间变性（non-anaplastic）甲状腺癌不会吸收放射性碘，证实了这种方法的合理性，并且可能需要新的治疗方式，特别是集中于肿瘤的特定分子特征的全身治疗来治疗这些患者。 从临床和流行病学角度看，高级别滤泡细胞非间变性癌(PDTC和DHGTC)具有某些共同特征。它们很罕见，在所有甲状腺癌中所占比例不足1-6.7%。欧洲和南美洲的患病率较高，而北美和日本的患病率较低。这表明种族或饮食(碘化物)因素在这些肿瘤发生中的可能性。临床上，它们发生于通常超过50岁的成人，并发展为快速生长的肿块，女性略占优势。手术上，肿瘤通常较大(4 cm或更大)，并延伸至甲状腺以外，伴有大体血管浸润、甲状腺周围软组织和骨骼肌浸润以及神经束附着或浸润。约30-50%与容易识别的淋巴结转移有关。 病理学上，这些肿瘤具有广泛的侵袭性，但很少出现部分包膜。肉眼可见出血灶和肿瘤坏死。 在组织学检查中发现了PDTC和DHGTC之间的差异(表5)（图12–13)。PDTC有坚实的小梁或岛叶生长。在某些情况下，肿瘤细胞具有小而暗的细胞核，并具有卷曲的“葡萄干样（raisin-like）”外观，会使人想起乳头状癌细胞核。很少能识别出大的多形性细胞核。PDTC病的特征是存在肿瘤坏死，可表现为小面积或大片坏死物质，伴有肿瘤细胞鬼影轮廓（ghostoutlines of tumor cells）和核尘埃（nuclear dust）。如果不存在肿瘤坏死，有丝分裂计数应达到每10个高倍视野/~ 2 mm2中至少3个有丝分裂，以使癌定性为低分化癌。有丝分裂活跃的嗜酸细胞癌通常具有坏死:因为它们通常具有实性或小梁生长，所以它们通常满足PDTC标准。罕见的血小板衍生细胞由透明细胞组成[Thyroid 2017; 27:819-824]。 表5 高级别滤泡细胞源性甲状腺癌的诊断标准
另一方面，DHGTC表现出与高分化肿瘤相似的生长模式，在绝大多数病例中呈乳头状。乳头状癌的特征性核特征可能贯穿始终，但肿瘤的某些区域可能显示核增大和多形性。确认诊断的特征性组织学特征是坏死和/或过度有丝分裂活性(每10个高倍视野/ ~ 2 mm2中5个有丝分裂，400×) [Cancer 2006; 106:1286-1295]。血管、淋巴、神经和甲状旁腺外侵袭常见。 WHO新的分类方案不再支持使用高倍视野，因为这些方案因所用显微镜和目镜而异；WHO鼓励使用mm2（平方毫米，近似于高倍视野的面积，但更利于标准定量）作为标准测量值，无论使用何种显微镜，并且适用于数字化整张载玻片图像【Mod Pathol 2021; 34:1651-1657】。然而，由于该领域的大多数研究都使用了高倍视野测量，因此这些将保留在描述中，直到获得更准确的数据。 PDTC和DHGTC的免疫组织化学染色显示，它们对TTF1、PAX8、细胞角蛋白(通常为细胞角蛋白7)和甲状腺球蛋白呈阳性。甲状腺球蛋白呈弱、局灶性，有点状反应性。Ki67增殖指数很高，通常在10-30%的范围内。辅助免疫染色用于排除其他类型的肿瘤，如髓样癌、甲状旁腺癌和甲状腺转移瘤，并可用于确认血管浸润。特别值得关注的是具有有丝分裂活性和肿瘤坏死的侵袭性甲状腺髓样癌;这些肿瘤通常具有实性和小梁生长的特征:降钙素、嗜铬粒蛋白和单克隆CEA的免疫染色可能是区分它们与滤泡细胞来源的低分化肿瘤所必需的。 从分子生物学的角度来看，PDTC和DHGTC在BRAF (BRAF V600E)、RAS或(频率低得多的)基因融合(通常为RET或NTRK3)中存在驱动突变。此外，它们还携带侵袭性的二级突变，最常见的是TERT启动子，在某些情况下是PIK3CA和TP53 。低分化甲状腺癌富含RAS突变，这是其严格定义要求不存在乳头状癌核特征的结果。相比之下，绝大多数DHGTC是BRAF V600E驱动的，因为大多数表现出乳头状癌的细胞结构特征。这可能解释了DHGTC患者颈部淋巴结转移的高倾向。 在大型研究中，PDTCs(基于都灵方案)的10年总生存率为46% [Mod Pathol 2010; 23:1269-1278]和10年时60%的疾病特异性生存率[Histopa-thology2021]。不符合都灵方案的高级别非间变性滤泡细胞源性癌(即DHGTC)具有近似相似的疾病特异性生存率(10年时为56%)[ Histopa-thology 2021]，但与PDTC相比，高级别乳头状甲状腺癌的无病生存期可能更短。低分化嗜酸细胞甲状腺癌的预后显然与其非嗜酸细胞低分化对应癌相似。 罕见形式的高级别非间变性滤泡细胞源性癌被包裹并局限于甲状腺内[Hum Pathol 2010; 41:172-180]。虽然这些肿瘤中有一些是血管侵袭性的，但一旦肿瘤被切除，患者的中位疾病特异性生存期为8至10年[Hum Pathol 2010; 41:172-180]。低分化癌在青少年中是一种罕见的发现。从三家机构中筛选出的一各病例系列六例患者显示，这些肿瘤含有DICER1的体细胞突变；六名患者中有两名还携带种系突变，因此具有DICER1综合征。发现肿瘤导致的死亡率为30%。 问题6:对间变性甲状腺癌有什么新的认识？为什么本节包括“鳞状细胞癌”？在之前的WHO分类中，甲状腺鳞状细胞癌(即几乎完全由鳞状细胞组成而没有分化癌成分的癌)被认为是与间变性甲状腺癌分开的实体。多条证据线表明该肿瘤为间变性甲状腺癌的形态学模式。在最近的一项多机构研究中，纯鳞状细胞癌伴(图14)或不含分化型甲状腺癌成分的患者，在87%的病例中表现出BRAF V600E突变，其结果与一般的间变性甲状腺癌相似[Thyroid 2020;30:1505-1517]。此外，这些鳞状细胞癌分别在91%和38%的病例中表达PAX8和TTF1，证实了它们的滤泡细胞来源[Thyroid 2020; 30:1505-1517]。四分之三的病例锚定有分化型甲状腺癌(几乎全部为乳头状癌)。此外，不含任何分化型甲状腺癌成分的纯鳞状细胞癌(即符合2017年WHO对鳞状细胞癌的定义)在60%的病例中携带BRAFV600E突变，预后与一般间变性癌相同[Histopathology 2001; 39:279-286]。由于上述原因，甲状腺鳞状细胞癌现在被归类为间变性甲状腺癌的一种形态模式。间变性癌部分的另一个重要内容是强调快速、及时检测所有间变性癌是否存在BRAF V600E突变。该检测是强制性的，因为发现BRAF和MEK抑制剂的组合对BRAF V600E-突变间变性癌具有活性[Thyroid Res 2020; 13:17]。可以使用针对突变蛋白的免疫染色或通过基因分型进行该检测。 图14 具有显著鳞状分化的 间变性（Anaplastic/未分化）甲状腺癌。
问题7:嗜酸细胞甲状腺癌的临床病理学相关因素是什么？嗜酸性滤泡细胞衍生的甲状腺癌作为一个组可以包括许多不同的实体: Ø 嗜酸细胞PTC、PTC的嗜酸细胞囊泡亚型、 Ø 嗜酸细胞低分化癌 Ø 嗜酸细胞甲状腺髓样癌。 然而，在新的WHO中使用术语“甲状腺嗜酸细胞癌（oncocytic carcinoma of the thyroid）”是指由至少75%的嗜酸细胞组成的浸润性恶性滤泡细胞肿瘤，其中不存在PTC的核特征和高级别特征。该术语代替了Hürthle细胞癌，Hürthle细胞癌是一个用词不当的术语，因为Hürthle实际上描述了滤泡旁C细胞。嗜酸细胞具有丰富的颗粒状嗜酸性细胞质，继发于功能障碍线粒体的显著积聚。甲状腺嗜酸细胞癌(OCA，Oncocytic carcinoma of the thyroid)代表嗜酸细胞腺瘤的恶性对应物。尽管2022年WHO对这些肿瘤的描述没有重大实质性变化，但回顾OCA的独特临床病理相关性是有帮助的。 OCA，占美国分化型甲状腺癌的近5%，可发生于甲状腺的任何部位，通常表现为缓慢增大的无痛性孤立性甲状腺结节。甲状腺超声不能区分嗜酸细胞腺瘤和OCA，但较大的肿瘤恶性程度较高。目前尚无已知的发生OCA的风险因素。平均诊断年龄接近60岁，比滤泡性甲状腺癌患者的平均诊断年龄大约晚10年。OCA虽然在女性中更常见(女性与男性的比例为1.6比1)，但其女性与男性的比例低于滤泡性甲状腺癌。在组织学上，OCAs是具有包膜和/或血管侵袭性的包膜肿瘤，含有至少75%的嗜酸细胞(图15)。由于临床结果的不同，OCA可细分为微创(仅伴有包膜浸润的)、包膜血管浸润性和广泛浸润性(伴有通过腺体的大体浸润的)肿瘤。评估OCA时，不仅要记录浸润程度，还要评估进展为嗜酸细胞性低分化甲状腺癌，这一点很重要；因此，应评估所有肿瘤的有丝分裂活性增加(每10个高倍视野/2 mm2中≥3个有丝分裂)和肿瘤坏死。OCA可转移至淋巴结;然而，一些作者已经表明OCA的大多数所谓的淋巴结转移代表颈部静脉中的肿瘤栓塞，而不是肿瘤所涉及的淋巴结[Thyroid 2012; 22:690-694]。重要的线索是，与结节转移的椭圆形或稍不规则的轮廓相比，这些肿瘤栓塞几乎是完美的圆形[Thyroid 2012; 22:690-694]。OCA(类似滤泡性甲状腺癌)通常通过血管扩散至远处。15-27%的OCA患者以及高达40%的大范围血管侵犯肿瘤中可见远处转移。 图15 甲状腺嗜酸细胞癌
OCA的预后参数包括患者年龄、肿瘤大小、血管侵犯、甲状腺外延伸和远处转移的存在。诊断时的远处转移是OCA最重要的预后因素。对于OCA，据报告5年总生存率为85%，但在诊断时有远处转移的患者中仅为24%，而在诊断时为M0疾病的患者中为91%。尽管在调整患者年龄、性别和肿瘤分期等变量后，尚不清楚OCA是否比滤泡性甲状腺癌更具侵袭性，由于与滤泡性甲状腺癌相比，放射性碘与OCA的疗效下降，因此一旦出现疾病复发，OCA的治疗目前更加困难。 良性和恶性嗜酸细胞性甲状腺肿瘤均显示在电子转运链的复合物I亚单位基因中存在同型或高度异型(> 70%)线粒体DNA突变。此外，OCAs显示了广泛的染色体丢失，导致近基因组范围的单倍体化，伴或不伴随后的基因组内复制。已发现染色体改变与侵袭程度有关:大多数仅具有包膜侵袭或局灶性血管侵袭的OCA已显示为二倍体，而具有广泛血管侵袭和广泛侵袭性的肿瘤通常为多染色体，且几乎总是显示7号染色体扩增。此外，近单倍体状态已显示在转移瘤中保持，这意味着在肿瘤进化过程中进行选择。OCAs还显示具有复发性DNA突变，包括RAS突变(尽管发生率低于滤泡性甲状腺癌)、EIF1AX、TERT、TP53、NF1和CDKN1A等。 问题8:滤泡细胞源性甲状腺癌中肿瘤进展或不良生物学的分子生物标志物是什么？虽然滤泡细胞源性甲状腺癌的诊断检查不需要辅助分子检测，但下一代测序技术作为补充金标准细胞学和组织学检查的可靠分析，正在逐渐普及。例如，一些学术中心常规使用分子检测板进行术前和术后分析，其中术前细针穿刺活检(FNABs)检测可指导患者选择正确的手术方法，而术后检测则侧重于风险分层和在出现治疗抵抗型疾病进展时识别潜在可操作的遗传事件。事实上，滤泡细胞源性甲状腺癌的临床可靶向基因往往存在突变或融合，因此激发临床医生了解和更新这些机制的原因。 PTCs通常由极少数涉及调控丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)信号级联的基因的体细胞突变或互斥融合驱动(图16)。PTCs是所有人类癌症中突变负荷最低的，从泛基因组角度看高度稳定，观察到的大体改变很少，进一步强调了这些病变的总体平稳遗传背景。BRAF原癌基因的复发性p. V600E错义突变是PTCs中最常见的遗传改变，在特定的高危PTC亚型(如经典型、高细胞型和鞋钉型（Hobnail）变体)中尤为丰富。该突变导致MAPK信号通路激活，进而刺激细胞外信号调节激酶(ERK)转录程序，导致增殖、血管生成和侵袭性增加，并下调甲状腺分化相关基因的转录(图16)。虽然p. V600E BRAF突变可能与某些系列中较差的患者结局相关，但结果相互矛盾——并且该突变在乳头状甲状腺微小癌中也很常见，已知其具有极好的长期预后。 图16 甲状腺癌的MAPK和AKT通路
除BRAF突变外，其他因素被认为会影响在具有这种遗传改变的PTC患者亚群中观察到的侵袭性临床表型。事实上，已发现端粒酶逆转录酶(TERT)启动子突变可预测具有同步BRAF突变的PTC患者更差的临床结局，表明存在协同效应。在约10-15%的未选择PTC病例中，复发性TERT启动子突变(C228T和C250T)被认为可增强TERT基因输出，进而可通过激活端粒酶导致永生化(图17)。端粒酶通过添加端粒重复序列，具有维持端粒长度的能力，避免了特定细胞分裂次数后染色体末端的临界缩短，从而保证了无限的复制潜能(图16)。TERT启动子突变主要发现于患有大肿瘤的老年患者(> 55岁),通常表现出广泛的局部浸润。虽然缺乏数据表明PTC中TERT启动子突变的发现应改变个体患者的临床管理，但TERT启动子突变的发生可能应提醒临床团队，因为这些突变与放射性碘难治性疾病、远处转移和甲状腺癌去分化高度相关(图1-3，17–18) 。此外，除了启动子突变之外，染色体5p15.33处TERT基因位点的增益、异常的TERT启动子甲基化模式和TERT mRNA过表达是高分化滤泡细胞源性甲状腺癌中与不良预后相关的特征，其中一些特征可能具有临床实用性。实际上，THY1信号平台包括染色体5p状态作为检测参数之一。此外，虽然< 55岁的PTC患者很少出现TERT启动子突变，但可检测到的TERT启动子mRNA的存在会导致更差的结果，因此可能是未来研究的一个有希望的标记物。 图17 TERT在甲状腺癌中的作用
图18 甲状腺癌发生和进展的 多步骤过程示意图
就基因组重排而言，PTCs可能含有涉及多种癌症相关基因的融合体，其中RET、NTRK1-3、BRAF和ALK由于这些改变的治疗价值而具有临床重要性，因为它们可能被特定药物靶向。甲状腺癌中的RET融合配体（fusion partners/融合伴侣）包含27种不同的基因，其中24种在PTCs中报告[Nat RevEndocrinol 2021; 17:296-306]。其中，CCDC6是最常见的伴侣基因，其次是NCOA4 [ Nat Rev Endocrinol 2021; 17:296-306]。RET融合是辐射暴露后PTC发生过程中最常见的遗传异常，也是儿童PTC总体上的主要罪魁祸首事件[J Clin Endocrinol Metab2005; 90:2364-2369]。与融合配体（fusion partners）无关，RET激酶由于RET启动子与融合配体启动子的切换而被激活；活化的RET受体刺激MAPK和PI3K-AKT信号通路，从而促进肿瘤发生(图16)。虽然不像RET融合那样常见，但在3-5%的PTC中检测到NTRK融合(NTRK1和NTRK3，分别编码受体酪氨酸激酶Trk-A和Trk-C，与各种激活基因的5’序列融合)，这在BRAF野生型PTC的儿童和青少年患者中常见。与BRAF突变病例相比，这些肿瘤表现出主要的滤泡生长模式，通常表现出非浸润性肿瘤边界、清晰的细胞变化和不太明显的核异型性。融合产物形成具有组成型活性的受体复合物，进而激活MAPK和PI3K-AKT通路。 除上述遗传改变外，PTCs中还存在PLEKHS1基因畸变，包括启动子突变、异常启动子甲基化和基因过表达，导致AKT途径激活和患者预后较差。在最近的一项研究中，13%出现远处转移并与放射性碘(RAI)难治性疾病相关的PTC中存在PLEKHS1启动子突变，作者认为，TERT启动子、PLEKHS1启动子或TP53基因中存在突变(与BRAF或RAS突变相关)将预测高分化甲状腺癌的更差临床结局(图19)。作者还认为，9q和11q丢失与癌症特异性死亡率相关。另一组研究了致死性分化型和低分化型甲状腺癌(PDTCs)的基因组情况，发现染色体1q增益的过度表达以及mRNA处理器MED12和RBM10的突变分别编码参与RNA聚合酶II驱动的转录和mRNA剪接功能调节的蛋白质。这些基因的突变最先在PDTCs和PTCs亚群中观察到。其他表观遗传畸变包括整体DNA低甲基化，这与分化型甲状腺癌远处转移风险增加有关(图19)。 图19 滤泡细胞源性甲状腺癌(FCDTC)中的 不良标志物
在microRNA (miRNA)水平上，一些基因产物与PTCs的不良结局相关，包括miR-146a/b、miR-221和miR-222的过表达。 滤泡性甲状腺癌(FTC，Follicular thyroidcarcinoma)和包囊性滤泡变异型乳头状甲状腺癌(encapsulated follicular variant papillary thyroid carcinoma ， EFVPTC)携带RAS基因家族成员NRAS、HRAS和KRAS的体细胞突变，这些突变在滤泡型肿瘤中反复发现(图16)。其中，NRAS突变最普遍，最常由复发性密码子61突变表示，较少由密码子12/13改变表示。突变引起MAPK途径的激活，但激活程度不同于突变BRAF——因为ERK可能通过抑制各种RAF蛋白的负反馈环来抑制突变RAS的效应，而这在BRAF本身发生突变时是不可能的[N Engl J Med 2016; 375:1054-1067]。因此，MAPK信号输出较低，这可能是与BRAF突变病例相比，RAS突变肿瘤预后改善的合理解释[N Engl J Med 2016; 375:1054-1067]。 虽然RET和TRK融合似乎在滤泡样病变的发生中不起作用，但经常报告PAX8::PPARG重排(10-40%的病例)[ Nat Rev Endocrinol 2014; 10:616-623]。滤泡性甲状腺腺瘤的亚群中也报告了这种遗传异常，从而使其无法具有术前水平的诊断特性。这种并置导致组成型活性转录因子(PAX8)过表达PPARG基因，该基因编码一种能够与癌症相关途径相互作用的核受体[Nat Rev Endocrinol 2014; 10:616-623]。PAX8::PPARG融合和RAS突变是互斥的，这种重排主要在原发肿瘤较小的年轻患者中观察到。此外，FTC常表现出AKT信号通路相关基因的改变，如有害的PTEN突变、激活性PIK3CA突变和PIK3CA拷贝数增加(图14)。由于PTEN负调控PI3K介导的致癌PI3K-AKT途径的激活，这些改变导致AKT信号增加和肿瘤发生(图16)。 除了MAPK和PI3K-AKT信号通路改变之外，FTC的一个亚群可能含有miRNA处理子（miRNA processor）基因DICER1和DGCR8的突变。这些突变被认为会干扰miRNAs的成熟，导致各种靶基因的失调。有趣的是，基因型-表型相关性可能在滤泡型分化型甲状腺癌中起作用，因为这些病例在DICER1突变方面所占比例过高。与PTCs一样，FTCs亚群(15–20%)和IEFVPTC含有TERT启动子突变，与野生型病例相比，具有这种改变的FTCs表现出特定的转录组和miRNA模式。TERT启动子突变在远处转移和患者预后较差的病例中尤其常见(图17)。此外，肿瘤突变负荷也被认为是FTC的预后工具，与常规组织学分型相比，该因素在预测患者预后方面更有信心(图19)。 甲状腺嗜酸细胞癌 甲状腺嗜酸细胞癌（Oncocytic carcinomas of the thyroid）富含有害的线粒体DNA (mtDNA)突变，更具体地说是编码复合物I电子转运链蛋白的基因。这些突变导致ATP生成减少并导致活性氧增加，可能驱动肿瘤形成。嗜酸细胞肿瘤的另一个显著特征是发生基因组单倍体化，导致单亲二体，通常不涉及染色体5和7 。通过这一过程，个体肿瘤中不同染色体的可变参与导致了嗜酸细胞肿瘤中经常报告的总染色体改变。这些变化包括染色体2、8和22的缺失以及染色体7、12和17的增加。同时，通常具有广泛染色体畸变的嗜酸细胞甲状腺癌可能与较差的患者结局相关(图18)。 分化型高分级滤泡细胞源性甲状腺癌 分化型高分级滤泡细胞源性甲状腺癌(DHGTC，Differentiatedhigh-grade follicular cell–derived thyroid carcinoma)和低分化甲状腺癌(poorly differentiated thyroid carcinoma ，PDTC)通常由预先存在的高分化甲状腺癌通过遗传多步骤方式发展而来，因此在很大程度上是由与之前的PTC或FTC相关的MAPK或PI3K-AKT信号通路中已确定的突变驱动的(图17)。因此，DHGTCs和PDTCs根据早期驱动基因事件表现出BRAF或RAS样特征。由于大多数DHGTCs是由PTCs发展而来，因此BRAF V600E突变和PTC相关基因融合是这些病变中最常见的“早期类型”驱动基因事件，而PDTCs富含RAS突变，表明与FTCs或EFVPTC存在关系(图19)。当然，DHGTCs和PDTCs沿其进展途径获得了许多其他的遗传变化，包括TP53和TERT启动子突变——后者与远处转移的高风险相关(图18)。在PDTC青少年患者中，DICER1突变似乎很常见，可能反映了高级别特征与miRNA调节潜在紊乱之间的耦合。 间变性（Anaplastic/未分化）滤泡细胞源性甲状腺癌 间变性（Anaplastic/未分化）滤泡细胞源性甲状腺癌(ATC，Anaplastic follicular cell–derived thyroid carcinoma)已通过下一代测序和克隆性分析得到明确，这极大地增加了对ATCs的理解。目前，已认识到大多数ATCs是通过从之前分化良好的DHGTC或PDTC细胞去分化而形成的，因此驱动事件是从分化更高的肿瘤类型遗传而来。因此，从PTCs或DHGTCs发展而来的ATC通常携带TERT启动子突变和同步BRAF突变，而从FTCs或EFVPTCs产生的ATC通常携带RAS和TERT启动子突变的组合。此外，TP53基因突变很常见，CDKN2A/B(分别编码细胞周期调节因子p16和p14)缺失也很常见。与非MMR基因突变病例相比，具有错配修复(MMR)基因突变的ATC亚群表现出超突变表型，但尚不清楚该观察结果的临床相关性。 分子免疫组化的使用 分子免疫组化的使用提供了增强诊断的工具。尽管病理学实验室在常规临床实践中通常不提供全面的遗传分析，但应强调的是，免疫组织化学可作为PTCs中特定遗传事件的筛查工具，尤其是用于筛查V600E改变的突变特异性BRAF抗体(克隆VE1)、检测最常见HRAS/NRAS/KRAS Q61R突变的pan-RAS Q61R(克隆SP174)抗体以及用于检测NTRK1/3融合的pan-TRK染色以及针对ALK融合检测而优化的5A4和D5F3抗体(图1，20)。值得注意的是，VE1、SP174和5A4抗体与分子筛选结果显示出极好的一致性。然而，泛TRK免疫组化的表现具有较低的敏感性和可变特异性。在最近的一项研究中，pan-TRK染色仅在3/7例采用ETV6::NTRK3融合的PTC中呈阳性，其中2例仅局部染色，而2/2经NTRK1重排的PTC均呈弥漫性阳性[Endocr Pathol 2020; 31:348-358]。因此，就哪一个NTRK基因被重排而言，染色模式可能不同，染色异质性也可能混淆解释。 图20 滤泡细胞源性甲状腺癌(FCDTC)的 分子免疫组化研究
在怀疑为Cowden综合征的病例中，PTEN免疫组化可能有所帮助，因为在所有良性和恶性滤泡样肿瘤中PTEN免疫反应性整体缺失表明存在该综合征。此外，5-羟甲基胞嘧啶(5-hMC)的缺失似乎与甲状腺癌中TERT启动子突变的存在相关，因此可能是一个有希望的免疫组化分流标志物（triagingmarker）——尤其是因为在这种情况下TERT蛋白免疫组化本身似乎不可靠。 问题9:甲状腺髓样癌领域有什么新进展？WHO新版本（第五版）中甲状腺髓样癌最重要的更新是引入了分级方案。自1959年甲状腺髓样癌的明确组织学描述以来[J Clin EndocrinolMetab 1959; 19:152-161]，尚无广泛认可的该实体的组织病理学分级系统。2020年，两组根据增殖活性(有丝分裂计数和Ki67增殖指数)和肿瘤坏死情况独立制定了甲状腺髓样癌分级方案[Mod Pathol 2020; 33:1690-1701；Am J SurgPathol 2020; 44:1419-1428]。Al-Zumailli等的研究基于一个双层次系统，其中高分级肿瘤的定义是存在肿瘤坏死和/或每10个高倍视野（400 ×(在大多数显微镜中相当于约2 mm2）中≥ 5个有丝分裂[Mod Pathol 2020; 33:1690-1701]。Fuchs等人设计了一个基于有丝分裂计数、Ki67增殖率和不同切值的肿瘤坏死的三级分级方案[144]。两种系统均显示为结局的独立预测因子[Mod Pathol 2020;33:1690-1701；Am J Surg Pathol 2020; 44:1419-1428]。这些分级系统的预后意义也在独立队列中得到验证[Histopathology 2021; 79:427-436]。随后在2021年，一项针对327例甲状腺髓样癌患者的国际研究开发了一种称为“国际甲状腺髓样癌分级方案”的双层分级系统。在该系统中，高级别肿瘤被定义为具有以下三个特征中的至少一个:肿瘤坏死、有丝分裂计数≥5/2 mm2和/或Ki67增殖指数≥ 5% [Histopathology 2021; 79:427-436](图21)。25%的甲状腺髓样癌患者使用该方案时有高级别肿瘤。该两级分级系统在预测局部复发、无远处转移、疾病特异性和总生存率方面独立于AJCC第8版分期分组、年龄、性别、肿瘤大小、切缘状态、术后降钙素和CEA血清水平。尽管该分级方案在预测预后方面独立于种系RET突变状态，但其相对于散发性髓样癌中发现的突变的预后价值仍不清楚。在一项对44例散发性髓样癌的研究中，根据2020年的原始文献(基于有丝分裂计数、肿瘤坏死和Ki67增殖率)进行了分级，分级与RET或RAS突变状态无相关性[Histopathology 2021; 79:427-436]。然而，需要进行更大规模的研究，以探讨散发性甲状腺髓样癌的基因型与分级之间是否存在相关性。因为肿瘤坏死可能是局灶性的，所以对这些肿瘤进行大量采样至关重要，因此不建议对活检进行分级。除了报告组织学分级和肿瘤坏死外，还应记录精确的有丝分裂计数和Ki67指数(两者都应基于增殖活性最高的肿瘤区域)。事实上，有丝分裂计数和Ki67增殖率是连续变量；随着每个变量的增加，结局会恶化。由于其稳健的独立价值，这种新的组织学分级可能有益于高级别患者，导致更密切的随访、低阈值的横断面成像和对远处转移的仔细监测。此外，该组织学分级可用作辅助治疗临床试验的数据点，因为辅助治疗很可能对高级别髓样癌具有最大获益。 图21 高级别甲状腺髓样癌一例
问题10:“唾液腺-型肿瘤”和“甲状腺内胸腺肿瘤”的分类代表了一种新方法——是什么信息促使了这些变化？WHO内分泌肿瘤分类第5版在“唾液腺-型肿瘤（Salivary Gland–Type Neoplasms）”和“甲状腺内胸腺肿瘤（Thymic Tumors Within the Thyroid）”章节中引入了微小变化和新方法。了解这些非常罕见的原发性肿瘤与适当的诊断和治疗决策相关。唾液腺肿瘤包括粘液表皮样癌（mucoepidermoid carcinoma）及其亚型“粘液癌（mucinous carcinoma）”和分泌癌(对应于以前的乳腺类似物分泌癌/ mammary analogue secretorycarcinoma)。这是非常罕见的实体，分别报告了48和12例病例[Head Neck Pathol 2021；Head Neck Pathol2021; 15:212-224]。伴嗜酸性粒细胞增多的硬化性粘液表皮样癌与上述肿瘤有一些共同特征，但目前已被归类为组织发生不确定的肿瘤。甲状腺内或甲状腺周胸腺肿瘤归入胸腺肿瘤、胸腺瘤和梭形上皮肿瘤伴胸腺样成分和胸腺癌。 粘液表皮样癌 粘液表皮样癌(MEC, Mucoepidermoid Carcinoma)已被定义为唾液腺型恶性肿瘤，其特征为粘液性、中间性和鳞状肿瘤细胞，具有实性或囊性生长模式(图22)。一般而言，表皮样细胞在细胞学上是温和的，并且在肿瘤的致密纤维变性基质中超过粘液细胞占优势，但每种成分的比例可能有很大差异。事实上，非常罕见的甲状腺粘液癌已被纳入该实体，在一个极端的主导腺体分化，印戒特征，以及肿瘤细胞中细胞外粘蛋白的积累。 图22 甲状腺粘液表皮样癌
MEC的组织发生是有争议的；已提示与异位唾液腺组织或实体细胞巢有关。然而，多达一半的病例与常规PTC相关，或更罕见的与滤泡癌或嗜酸细胞癌以及淋巴细胞性甲状腺炎相关。因此，鳞状化生是目前最受青睐的前驱事件。在没有神经内分泌标记物和降钙素的情况下，免疫组织化学可以通过细胞角蛋白和p63的表达帮助确认该诊断。相反，滤泡谱系标志物仅在部分病例中表达，包括甲状腺球蛋白、TTF1和PAX8。因此，将这种罕见的肿瘤类型与常规甲状腺肿瘤分离似乎是合理的，这也是基于其无痛行为和术后良好的结果，报告的侵袭性病例极为罕见，通常与间变性（Anaplastic/未分化）癌转化有关[Mod Pathol 2000;13:802-807；Acta Cytol 2000; 44:259-264；Histopathology 1984; 8:847-860；YeungnamUniv J Med 2021; 38:169-174；BMJ Case Rep 2020; 13] 分泌性癌（Secretory Carcinoma） 尽管在英文文献中只有12个病例被记录[Head NeckPathol 2021;；Head Neck Pathol 2021; 15:212-224；Onco Targets Ther 2018; 11:1521-1528]，甲状腺分泌性癌(SC)(也称为乳腺类似物分泌性癌)已被纳入WHO甲状腺肿瘤新分类，作为唾液腺型肿瘤的一部分。在形态学和遗传学上均与其乳腺和唾液腺的对应组织相似，且不具有分化滤泡细胞源性癌的组织学和免疫表型特征(图23)。相反，它包含涉及ETV6基因的特定分子改变。与其他部位的SC相似，诊断标志包括嗜酸性细胞实性、乳头状、管状或微囊性生长，胞质空泡化、“泡状”；罕见病例可显示高级别特征[Histopa-thology 2017;71:665-669]。核异型性温和无奇，偶见核透明和轮廓不规则。免疫组化显示，SC对GATA3、乳腺珠蛋白和S100呈弥漫性反应，在缺乏甲状腺球蛋白的情况下，TTF1和PAX8表达。已报告了与PTCs相关的病例[Mod Pathol 2016; 29:985-995]。
ETV6易位是SC的标志，其融合产物为NTRK3。因此，这些癌可能对TRK抑制剂的靶向治疗有反应。在唾液腺SC系列中，检测到ETV6与RET的新型融合体，但甲状腺中尚未报告这种改变。除了这些新的治疗方法外，原发性甲状腺SC的病程比其他部位更具侵袭性，高达30%的病例出现局部复发和远处扩散。 甲状腺内胸腺肿瘤 与WHO2017年分类相比，在新的WHO方案中没有发生重大变化:描述了甲状腺区域的三种类型的胸腺肿瘤，良性和恶性肿瘤共享胸腺上皮分化，包括在术语“胸腺瘤家族”和“胸腺癌家族”下。推测它们由异位胸腺(但不鼓励使用“异位/ectopic”一词)或沿胸腺线分化的鳃囊残余物发育而来。事实上，在这些肿瘤的周围可以看到Hassall小体。 胸腺瘤由胚胎残留在甲状腺内或附着于甲状腺(通常在左下叶部分)而形成。在组织学上，它们类似于纵隔对应物，所有亚型均有表现，在松散的间质中有立方形、梭形或鳞状细胞的实性或小叶性生长，由未成熟、TdT阳性的T淋巴细胞浸润。罕见病例为侵袭性，但大多数为边界清楚或包裹性肿瘤，偶尔累及甲状腺滤泡，术后病程平稳[Acta Cytol 2013; 57:213-220；Cancer ResTreat 2015; 47:436-440]。 含胸腺样成分的甲状腺内梭形上皮肿瘤(SETTLE,Intrathyroidal spindle epithelial tumor with thymus-like elements)是一种罕见的恶性肿瘤，通常发生于儿童时期或年轻男性成人，文献中报告的病例少于50例[DiagnCytopathol 2021；Case Rep Oncol 2021; 14:671-675；Ann R Coll Surg Engl 2020; 102:e33-e35]。在组织学上，观察到两种上皮细胞类型分叶状生长，呈梭形或立方形(后者排列在小管、乳头或腺体中)。肿瘤细胞具有低度异型性和低增殖活性，这有助于将该肿瘤与肉瘤、髓样癌和肉瘤样间变性（Anaplastic/未分化）癌区分开来。到目前为止还没有发现复发性分子改变。尽管有局部和远处转移(主要转移至肺)的病例记录，但SETTLE的预后相对较好，5年生存率超过80%。 甲状腺内胸腺癌(Intrathyroid thymic carcinoma ,ITC)是一种胸腺上皮分化的恶性肿瘤，影响成年人群，女性略占优势，在亚洲人中发病率较高。它在甲状腺内或甲状腺周区域发展，通常在下极形成大小不一的坚固实体块。在WHO新分类中不再推荐旧术语CASTLE和淋巴上皮瘤样癌。在组织学上，ITC具有原位胸腺癌的特征，在由淋巴细胞和浆细胞浸润的促结缔组织增生基质中有分叶状生长的鳞状(角质化或基底样)上皮细胞(图24)。肿瘤细胞的细胞边界不清，细胞核轻度异型，核仁明显，增殖活性低。ITC免疫表型包括细胞角蛋白、CD5、p63、CD117、CEA、p53和bcl-2在不存在甲状腺滤泡标志物(甲状腺球蛋白，TTF1)和EBV相关标志物(EBER)的情况下的表达。在ITC中已报告了复发性TERT启动子突变，但在纵隔胸腺癌中未报告。ITC是一种相对惰性的肿瘤，无病生存期中位值为144个月(且未达到总生存期中位值)，如对132例病例的汇总分析所报告。 图24 甲状腺内胸腺癌
分子概况和辅助检测关于唾液腺型癌，MEC的MAML2重排和分泌型癌的ETV6::NTRK3融合的证明可能有助于确认这些病例的诊断[Oral Oncol 2021; 115:105092；Am J SurgPathol 2020; 44:1295-1307]。然而，没有分子分析是必要的，以达成正确的诊断。目前，对胸腺瘤、SETTLE和甲状旁腺内胸腺癌的诊断分类不需要分子检测。 问题11:为什么伴有嗜酸性粒细胞增多的硬化性粘液表皮样癌和筛状-桑椹胚甲状腺癌被重新分类为组织发生不确定的肿瘤？这些肿瘤的临床病理特征是什么？以前被称为“筛状-桑椹胚乳头状甲状腺癌变体（cribriform-morular variant of papillary thyroid carcinoma）”的肿瘤可能与家族性腺瘤性息肉病(FAP)有关，也可能以散发形式出现。由于乳头的存在和某些情况下的诊断性核特征，最初将其归类为乳头状癌的亚型(图25)。多项研究显示，该肿瘤的分子特征不同于滤泡细胞源性甲状腺癌。与含有MAPK途径突变的后者(如BRAF、RAS)相反，这些肿瘤不显示BRAF V600E突变，并且很少出现RAS或PIK3CA突变[Thyroid2014; 24:1184-1189；Hum Pathol 2015; 46:1180-1188]。几乎所有筛状-桑椹胚肿瘤（cribriform-morular tumors）都具有Wnt/β-catenin途径的遗传改变，其中APC突变是家族性和散发性环境中最常见和发现的。还检测到Wnt/β-catenin途径中涉及的其他基因(如CTNNB1)发生突变。通过免疫组化，这些肿瘤显示弥漫性细胞质和细胞核beta-catenin表达。此外，两家机构最近的一项研究质疑了这种肿瘤的滤泡细胞来源，因为它通常缺乏PAX8和甲状腺球蛋白表达，而TTF1蛋白仅保留在筛状成分中。筛状区也表达雌激素和孕激素受体。桑椹胚区CD5、CK5、CDX2和CK5呈阳性，但缺乏TTF1表达(图25)。 图25 筛状-桑椹胚甲状腺癌
由于上述原因，在WHO新的分类方案中，肿瘤命名改为“筛状-桑椹胚甲状腺癌”，该肿瘤现被归类为组织发生不确定的甲状腺肿瘤。 硬化性黏液表皮样癌伴嗜酸性粒细胞增多(SMECE，Sclerosingmucoepidermoid carcinoma with eosinophilia)是一种罕见的甲状腺肿瘤，报告病例少于60例，其特征为形态与MEC部分重叠，伴有纤维变性基质中淋巴细胞和嗜酸性粒细胞的显著浸润[Endocr Pathol 2020; 31:197-217；Head Neck Pathol 2021; 15:212-224](图26)。通常观察到甲状腺炎的背景。20%的病例报告与乳头状癌相关。除了半数病例中的TTF1外，免疫分布与MEC相似，无滤泡标志物表达，少数SMECE基因分型病例缺乏涎腺粘液表皮样癌的典型遗传改变(即MAML2易位)[ Mod Pathol 2017; 30:329-339；Endocr J 2018; 65:427-436]。与间变性（Anaplastic/未分化）甲状腺癌的关系[Medicine (Baltimore) 2020; 99:e22783]和伴有NUT癌[Virchows Arch 2021]已有报道。
该低度恶性肿瘤的组织发生存在争议，WHO新分类将该实体纳入组织发生不确定的肿瘤中。多支细胞来源是有支持的，但基因组概况尚未确定与MEC或PTC相关的基因改变，极少数例外[Medicine(Baltimore) 2020; 99:e22783；J Med Case Rep 2019; 13:385]。还未发现滤泡细胞衍生甲状腺癌(如BRAF V600E)的典型突变[DiagnCytopathol 2019; 47:589-593]。虽然有些人通过滤泡上皮的鳞状化生机制推测滤泡细胞起源[AmJ Surg Pathol 1991; 15:438–448]，PAX8和甲状腺球蛋白缺乏阳性不支持这一观点[ Head Neck Pathol 2021; 15:212-2248]。由于p63在肿瘤中的存在，一些作者倾向于来源于实体细胞巢[Mod Pathol 2004; 17:526-529]，而其他研究者认可这种罕见癌的起源是未知的[Head Neck Pathol 2021; 15:212-224]。 鉴于上述情况，尚不可能对这种罕见的原发性甲状腺肿瘤进行明确分类。因此，在WHO蓝皮书第5版中，SMECE被归类为组织发生不确定的甲状腺肿瘤。 全文约26K字 陈康 2022-03-30 内分泌代谢病疾病 @CK医学 内分泌代谢病知识架构 @CK医学 内分泌代谢病分级诊疗 @CK医学 CK注：本公众号为什么重视指南或共识的推广？ |
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