脑梗死（大动脉粥样硬化型）

TOAST 分型

大动脉粥样硬化、心源性栓塞、小动脉闭塞、其他明确病因、不明原因。

大动脉粥样硬化型脑梗死

概述

01 颅内、颅外大动脉粥样硬化导致血管明显狭窄（>50%)，从而导致脑部血流供应障碍，导致脑局部组织缺血、缺氧坏死。

02 为脑梗死最常见病因。

03 国人以颅内动脉粥样硬化为主，白种人以颅外段动脉粥样硬化为主。

病因及发病机制

◈ 根本病因：动脉粥样硬化

◈ 发病机制：

1）原位血栓形成：最主要机制

2）动脉﹣动脉栓塞：栓塞远端动脉

3）斑块内破裂出血

4）低灌注：分水岭脑梗死

5）载体动脉病变堵塞穿支动脉：载体动脉分支开口

临床表现

◈ 一般特点

01 动脉粥样硬化：中老年

02 安静或睡眠中发病，部分有TIA 前驱症状

03 局灶性体征在10余小时或1~2日达高峰

◈ 不同脑血管闭塞的临床特点

1.颈内动脉（ ICA ）闭塞的临床表现

01 症状性闭塞﹣急性闭塞，侧支代偿不充分

• 单眼一过性黑朦

• 对侧“三偏”

• 优势半球受累可伴失语症

• 非优势半球受累可有体象障碍

02 无症状性闭塞一慢性闭塞，侧支代偿充分

• 临床可无任何症状和体征

2. 大脑中动脉（ MCA ）闭塞的表现

01 主干闭塞

• 病灶对侧“三偏”

• 向病灶侧凝视

• 优势半球受累出现完全性失语

• 非优势半球受累出现体象障碍

• 可以出现意识障碍

02 深穿支闭塞

• 病灶对侧“三偏”（均等性偏瘫）

03 皮质支闭塞

• 上部分支闭塞：

病灶对偏瘫、偏身感觉障碍，下肢瘫痪较上肢轻；

向病灶侧凝视，伴 Broca 失语（优势半球）体象障碍（非优势半球）。

• 下部分支闭塞：

对侧同向性上四分之一视野缺损伴 Wernicke 失语（优势半球）急性意识模糊状态（非优势半球）。

3.大脑前动脉（ ACA ）闭塞的表现

01 分出前交通动脉前主干闭塞

• 侧支循环代偿可不出现症状。

• 当双侧起源于同一个大脑前动脉主干时，造成双侧大脑半球的前、内侧梗死，导致截瘫、二便失禁、意志缺失、运动性失语综合征和额叶人格改变。

02 分出前交通动脉后大脑前动脉远端闭塞

• 对侧下肢感觉运动障碍，上肢瘫痪轻，面部和手不受累。

• 辨别觉丧失。

• 可以出现尿失禁、淡漠、反应迟钝、欣快和缄默等。

03 皮质支闭塞

• 对侧中枢性下肢瘫，可伴感觉障碍。

• 对侧肢体短暂性共济失调、强握反射及精神症状。

04 深穿支闭塞

• 导致对侧中枢性面舌瘫、上肢近端轻瘫。

3.大脑后动脉（ PCA ）闭塞的表现

01 主干闭塞

• 对侧同向性偏盲、偏身感觉障碍，不伴偏瘫。

02 单侧皮质支闭塞

• 对侧同向性偏盲。

• 优势半球受累可出现失读、命名性失语、失认等。

03 双侧皮质支闭塞

完全型皮质盲，有时伴有不成形的视幻觉、记忆受损、面容失认等。

04 大脑后动脉起始段的脚间支闭塞

• 中脑中央和下丘脑综合征；旁正中动脉综合征，即 Weber 综合征； Claude 综合征； Benedikt 综合征。

05 大脑后动脉深穿支闭塞

• 丘脑穿通动脉闭塞产生红核丘脑综合征。

• 丘脑膝状体动脉闭塞产生丘脑综合征。

5.椎一基底动脉闭塞的表现

01 偏盲、眼球运动障碍、眼震

02 眩晕、呕吐、共济失调

03 周围性面瘫

04 舌瘫

05 Horner 征

06 吞咽困难、声音嘶哑

07 交叉性瘫痪

08 交叉性感觉障碍

相关综合征

01 闭锁综合征

02 脑桥被盖下部综合征

03 脑桥腹外侧综合征

04 脑桥腹内侧综合征

05 延髓背外侧综合征

06 基底动脉尖综合征

基底动脉尖端分出小脑上动脉和大脑后动脉，闭塞后导致眼球运动障碍及瞳孔异常觉醒和行为障碍，可伴有记忆力丧失，对侧偏盲或皮质盲。

6.特殊类型脑梗死

大面积脑梗死、出血性脑梗死

分水岭脑梗死

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