DRG入组丨主诊断与主手术不匹配？实操案例带你剖析

DRG医保结算清单的诊断和手术操作数据来源于病案首页，要确保入组准确，取决于几个关键点：临床写的准，病案编的对，信息传的全。

在这个过程中，临床医师是病案的主体，在救治患者的同时也要求他们要把病案首页按规范和要求填全、填准；而编码员则需要按照编码规则，正确编码，“翻译”成医保可以识别的语言；最后则是信息中心对上传的信息进行审核、校对，保证信息传递的准确性和完整性。

这几个环节缺一不可，其中临床填写和病案编码两个环节尤为重要。火树科技经过海量数据的质控，发现大家在病案填写过程中，经常出现以下问题：

1.主诊断与主手术不匹配问题

2.主手术选择错误

3.手术操作缺少

4.主手术编码过于笼统

5.手术操作合并编码分离

6.疾病诊断缺少

7.主要诊断选择错误及合并编码问题

8.疾病合并编码分离问题

9.主要诊断编码过于笼统

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为帮助各位老师巩固诊断和操作选择和编码方法，我们在每种错误类型中精选了一些案例，希望对大家有所启发。

今天我们就一起来盘点下主诊断与主手术不匹配问题对入组的影响，以及如何修正这些问题病案。

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■ 案例详解

患者女性，28岁，孕39周入院待产，胎盘前置出血，采取剖宫产术顺利分娩出1名健康女婴，生产期间发现盆腔粘连，将粘连松解，住院8天后好转离院，诊断和操作填写如下：

■ 案例剖析

在这个病例中，主要诊断与主要手术操作不匹配。我们从国家的两个政策文件中来看相关规范：

根据国家卫健委2016年发布的《住院病案首页数据填写质量规范》第二十二条：“多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。”

根据国家医保局2021年发布的《医疗保障基金结算清单填写规范》中手术和操作填报要求：“1.主要手术和操作是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症所施行的手术或操作。一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作；2.填写手术和操作时，优先填写主要手术或操作。”

患者主要诊断是“子宫瘢痕引起的梗阻性分娩”，针对梗阻性分娩采取的措施是剖宫产术，而不是“盆腔粘连松解术”，所以主要手术操作应该是“剖宫产术，子宫下段横切口”。

“盆腔粘连松解术”对应的诊断是“盆腔粘连”，由于是妊娠期，诊断调整为“妊娠合并盆腔粘连O23.502”，正确填法如下：

填写错误不仅违反了病案首页和医保结算清单填写规范的要求，对于结算也会造成影响。

根据CHS-DRG细分组方案，主要诊断为“子宫瘢痕引起的梗阻性分娩”，主手术选择“盆腔粘连松解术 54.5904”，主诊与主手不匹配，无法入外科或操作组，会进入OR1（阴道分娩）病组，权重最高为0.53；

但根据手术填写原则，主手术选择选择“剖宫产术，子宫下段横切口（74.1X01）”会进入 OB1（剖宫产术）病组，权重最高为0.89，增加67.92%。

■ 案例小结

主要手术和操作是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症所施行的手术或操作。一般是风险最大、 难度最高、花费最多的手术和操作。填写手术和操作时，优先填写主要手术或操作。

主要手术操作的选择务必与主要诊断对应，否则，会给统计、测算、支付等带来误差。

对于产科的产妇而言，其住院目的为生产，主要诊断选择产科的合并症或并发症，没有的话由妊娠、分娩情况构成，同时，对应的主要手术操作应为分娩方式，如剖宫产或阴道分娩（非剖宫产），剖宫产期间同时操作的手术需要放在其他手术操作中。

如果产妇病情复杂，住院期间剖宫产为治疗其他疾病的手段，此时主要诊断和主要手术的选择需要酌情处理。

■ 学以致用

经过这次分享，相信大家都有所收获，我们准备了一个小的练习，欢迎大家尝试。下期，我们将对主要手术操作选择错误这类问题进行案例分析。

案例：患者男性，22岁，因外力撞击造成多处骨折，入院后仅对尺骨骨折进行切开复位钢板内固定，诊断和手术填写如下，请找出填写不当的地方，并在社群展开交流，如果能说明怎么改更好啦，本次答案将在社群中发出，我们会为回答正确的老师送上精心准备的资料包，敬请期待~

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火树病案/结算清单质控规则团队研发行业首创的DRG关联算法，与上百家医院进行共创迭代，在资深编码团队的日常维护下，形成了基本信息质控、专家知识库质控、大数据质控规则为主的服务于临床、病案、医保三级管理的质控规则。