导读:中医临床,有三大关键,即识证、立法与用药。用药如用兵,应用合理,效如桴鼓,应用不当,为害立至。本文作者从医几十年,尤重中药临床应用之研究,文章思路清晰,例如“桂枝”一味,其药性特点是有汗能止、无汗能发,能治痹症,重在通经,新病适宜,小剂量可宣阳行痹,大剂量可平冲降逆,常规剂量可祛风解肌,临床配伍应用,因人制宜。总结较为全面,故分享于此。 桂枝的临证应用注意 作者/郑虎占 桂枝是樟科植物肉桂的嫩枝,味辛、甘,性温,归心、肺、膀胱经,有发表祛风、温通经脉、通阳化气等作用,擅治风寒表虚之发热、汗出、恶风、脉缓等。 枝可达肢,上以亲上,桂枝系在上之嫩枝而性温,故治痹证,长于横行手臂,主治上肢痹痛偏寒者。桂枝又走血分,是治疗寒凝血瘀之痛经、闭经的要药。
桂枝又擅疗痹证,其与威灵仙均可治疗上肢痹痛,但桂枝重在通经,新病者适宜,而威灵仙重在通络,久病者允当,配伍治疗风寒湿痹证,新久皆宜。 1.胸痹气塞,小剂量+后下 临床上我体会较深的是,不同剂量桂枝的应用,其疗效各有所长。 小剂量使用,可达宣阳行痹之功,治疗胸痹作用较好。《伤寒杂病论》用桂枝,有一两、三两、四两、五两等不同,经方中的一两,现今可按3g使用。经方用桂枝一两,可视作小剂量使用。 一般而言,同一味中药,小剂量使用,作用偏于上;大剂量使用,作用偏于下;轻煎偏走表,达上焦;久煎多入里,至下焦。 《金匮要略·胸痹心痛短气病》治疗胸痹病的枳实薤白桂枝汤,方中用桂枝一两,且后下。该方用桂枝,小剂量而又后下,旨在宣通胸中阳气,以治胸阳痹阻之胸痹。我根据此,临床用桂枝治疗胸痹病之胸痛、气塞、胸满等,常常小剂量使用,并且后下,每取佳绩。
方用枳实薤白桂枝汤合理中汤加减:枳实10g,厚朴12g,全瓜蒌15g(后下),薤白10g(后下),桂枝3g(后下),党参10g,生白术10g,干姜10g,生甘草10g,川芎6g,龙胆草6g。7剂,水煎服。药后胸痛显著减轻,继进7剂以巩固疗效。随访2个月未复发。 至于后下,是因为后下者,煎煮时间缩短,能走上焦,通阳散结。枳实薤白桂枝汤原方中瓜蒌、薤白与桂枝即是“后下”,故本案效法仲景药法而将三药后下。 2.奔豚气,大剂量平冲降逆 桂枝大剂量使用,擅长平冲降逆,治疗奔豚病或冲气上逆证效佳。桂枝的大剂量使用,是指每剂药用四两五两者。 《金匮要略·奔豚病》中的桂枝加桂汤用桂枝五两,该方专治疗奔豚病。奔豚病的表现是气“从少腹起,上冲胸咽,发作欲死,复还止”,即阵发性的逆气自下向上攻冲。《金匮要略·痰饮咳嗽病》的桂苓五味甘草汤用桂枝四两,该方治疗冲气上逆的“气从少腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股”。 大剂量桂枝为何能够降逆气?
清代医家叶天士指出,上升之气,自肝而出。据此,降上冲之气,当注意治肝。“桂”能抑肝,《本草从新·卷七》,“木得桂而枯,削桂钉木根,其木即死”,肝在五行属木,“桂”能使木枯,故可抑肝平肝,大量使用,能抑制上升的肝木之气以疗奔豚。 《遯园医案·卷下》记载了重用桂枝治疗奔豚病的经验:
3.常规剂量,发表祛风 桂枝常规剂量使用,发表祛风解肌之功显著,适宜治疗风寒表虚感冒。桂枝在经方中用三两,可看作常量使用。《伤寒论》中的桂枝汤用桂枝三两,主治发热、汗出、恶风、鼻塞、脉缓之中风。我临床常用桂枝10g治疗感冒日久不愈,取得较好疗效。
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