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一般认为，尿蛋白、血肌酐降低，是肾脏疾病好转的标志。 但在肾内科，则不能单凭这一句话来判定疗效。指标降幅不同、肾病种类不同、所用药物不同、起效时间不同，疗效判定则有显著区别。 首先说指标降幅 尿蛋白的降幅分为2种： 一种是部分缓解，是指尿蛋白降幅50%以上。达到部分缓解后，肾功能恶化风险会显著降低。 然而部分缓解不代表肾脏是安全的。比如一位患者尿蛋白5克，可能5-10年后发生尿毒症，而降到2克后，可能15-20年后进展到尿毒症，肾脏依然不安全。 另一种是完全缓解，是指24小时尿蛋白降到0.5克以下。达到完全缓解，尿蛋白基本就不会伤害肾脏了。 有的研究用0.5克来分组，也有的研究用0.3克来分组，无论哪个分界线，在随访十几、二十几年后，都发现0.3或0.5克以下的患者分组基本没有发生尿毒症。 所以尿蛋白完全缓解，是我们的一个目标。 而血肌酐的降幅，要求比尿蛋白宽松一些。 因为肌酐升高，经常是因为肾脏发生了硬化和纤维化——很难恢复。如果是局灶硬化的肾小球，只硬化了一部分细胞，或是纤维化的比例比较小，那么还可能恢复一部分。而全球性硬化的肾小球、大比例的纤维化，至今还没有发现有恢复现象。 简而言之，降肌酐比降蛋白更难。 在慢性肾脏病的干预性随机对照试验中，血肌酐通常是降幅10%判为有效，20%判为显效。（我院也是这个评价标准） 再一个，看肾病种类 如果是微小病变肾病，基本上效果都好，都会转阴，尤其是儿童患者最好。如果只是尿蛋白降了50%，先别忙着高兴，这个降幅不算好，先配合医生找一找，没有转阴的问题出在哪里。 如果是膜性肾病，尿蛋白降低50%、部分缓解，则是达到了短期目的。许多患者在用药后，处于部分缓解状态。然而长期来看，尿蛋白高于0.5克仍然会逐渐伤害肾脏，还需要进一步治疗。 如果是IgA肾病，尿蛋白降低50%、降到1克以内是最基本的，可以使肾脏暂时得到安全。从长期来看，尿蛋白降到0.5克或0.3克以内，获得完全缓解，才能说是效果好。 如果局灶节段性肾小球硬化，初始治疗容易转阴，短期目标是完全缓解，一半以上的患者可以实现。但长期来看，这病复发率高，且复发后往往更加难治、肾衰风险大，所以保持数年不复发、保持肾功能稳定，才是效果好的表现。 如果已经进展到了慢性肾衰竭，肾功能（血肌酐、滤过率、清除率）是一个最终的疗效评价标准。在此之前，需要使肾性高血压、肾性贫血、酸中毒、尿量等指标达标，这是前期的阶段性效果，这些都会影响肾功能。前期的效果出来了，最终的肾功能效果才会好。 另外，看所用药物 肾病的主要药物分为两类： 一类是基础药物：普利类药物、沙坦类药物、列净类药物、中医药等等。基础药物的适用范围很广，适用于绝大多数的慢性肾病。 如果你用基础药物，发现尿蛋白降了20%，先别高兴，还没发挥出该有的药效。基础药物的尿蛋白降幅，大约为50%，达到这个目标，才算是效果好。少数患者用一种基础药物，尿蛋白降幅可以达到70%、80%，那就值得庆贺一番了。 西药中的基础药物，都会降低肾小球内压，让肾脏少干活、休养生息，所以用药之后，会发现肌酐会升高一两成。这种肌酐升高，不代表肾脏受损、肾功能恶化，而是起效的表现。中药则没有肌酐升高的表现，而是直接观察尿蛋白和肌酐的降幅。 部分患者吃了很多盐（这个不是药物），发现肌酐下降了。这不是好事，盐分加大了肾脏排泄肌酐的工作量，短时间使肌酐降低。时间一长，肾脏累倒了，肌酐会迅速上升。 另一类，是免疫抑制剂：泼尼松、甲泼尼龙、环磷酰胺、环孢素、他克莫司、吗替麦考酚酯等等，雷公藤和单抗类靶向药也属于这一类。 这一类药物，副作用大，尿蛋白降幅也大，可能达到完全正常、转阴。一些急性肾衰竭患者，比如新月体肾炎、狼疮性肾炎、安卡肾炎、急性间质性肾炎等等，用药后可以迅速恢复肾功能。 如果在应用免疫抑制剂后，发现尿蛋白降了50%，虽然达到了基础药物的效果，但并不算好，肾功能还会进展。这往往是因为没有找准病因，可能还需要进一步调整方案。 最后，看起效用的时间 治疗一段时间后，患者尿蛋白和肌酐没有下降，也不代表没起效。尿蛋白和肾功能起效所需时间，依据不同的病种、不同的药物，时间也会不同，有长有短。这里不展开说了，明天我再接着说。 总之，尿蛋白、血肌酐下降，一般是好事，但不代表效果一定好，也不代表就能避免进展到终末期（尿毒症）。进一步认识降幅、病种、方案、时间的意义，有助于我们更加精准地评定疗效，以便调整措施、改善肾脏结局。 肾友们若还有肾脏病问题，可以加微信咨询：
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