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（1）降尿酸治疗原则 ① 滴定：所有降尿酸药物应从小剂量起始，每 4 周左右检测血尿酸，并酌情缓慢递增剂量直到血尿酸达标。 ② 达标： 降尿酸起始时机和治疗目标  注：SUA 为血清尿酸；肾功能损害（G2 期）指估算的肾小球滤过率（eGFR）60 ~ 89 mL·min-1·1.73m-2；痛风性关节炎频繁发作指发作 ≥ 2 次/年。 ③ 长程：长期服药，规律随访。定期（3 ~ 6 个月）检查血尿酸水平，血尿酸稳定在正常水平时可逐渐减量。 ④ 急性发作不调整已用降尿酸药物剂量。避免短期内血尿酸水平波动过大诱发痛风急性发作。 （2）降尿酸药物 包括抑制尿酸生成药物（别嘌醇和非布司他），促进尿酸排泄药物（苯溴马隆和丙磺舒）。 别嘌醇、非布司他或苯溴马隆为痛风患者降尿酸治疗的一线用药；推荐别嘌醇或苯溴马隆为无症状高尿酸血症患者降尿酸治疗的一线用药。 ① 别嘌醇 ⊙ 适应证 适用于慢性原发性或继发性痛风的治疗；伴或不伴痛风症状的高尿酸血症的 CKD 患者；反复发作性尿酸结石患者；预防白血病、淋巴瘤或其他肿瘤在化疗或放疗后继发的组织内尿酸盐沉积、肾结石等。 ⊙ 用法及用量 初始剂量一次 50 mg、1 ~ 2 次/d，每周递增 50 ~ 100 mg 至 200 ~ 300 mg/d，分 2 ~ 3 次。根据每 2 ~ 4 周监测血和尿的尿酸水平确定是否增量。 CKD 1 ~ 2 期患者用量不得大于 600 mg；CKD 3 ~ 4 期患者推荐剂量为 50 ~ 100 mg/d，用量不得超过 200 mg/d；CKD 5 期或透析患者禁用。 ⊙ 不良反应 过敏、肝功能损伤和血象抑制。 ⊙ 禁忌证 对别嘌醇过敏、严重肝肾功能不全和明显血细胞低下者、孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女。禁用于正在接受硫唑嘌呤治疗的患者。 ⊙ 注意事项
② 非布司他 ⊙ 适应证 适用于痛风患者的长期降尿酸治疗。 ⊙ 用法及用量 口服推荐剂量成人初始剂量为 20 mg/d，2 ~ 4 周后血尿酸不达标者可增加 20 mg/d，最大剂量为 80 mg/d。 CKD 1 ~ 3 期患者无需调整剂量，CKD 4 ~ 5 期患者慎用，但不超过 40 mg/d。 ⊙ 不良反应 主要有肝功能异常、恶心、关节痛、皮疹。 ⊙ 禁忌证 正在接受硫唑嘌呤、巯嘌呤治疗的患者。 ⊙ 注意事项 在服用非布司他的初期，可见痛风发作频率增加。源于血尿酸浓度降低，导致组织中沉积的尿酸盐动员。为预防治疗初期的痛风发作，建议同时服用非甾体类抗炎药或秋水仙碱。 在非布司他治疗期间，若痛风发作，无需中止非布司他治疗。应根据患者的具体情况进行适当调整。 ③ 苯溴马隆 ⊙ 适应证 适用于原发性和继发性高尿酸血症。 ⊙ 用法及用量 成人起始剂量 25 ~ 50 mg/d，2 ~ 5 周后根据血尿酸水平调整剂量至 75 mg/d 或 100 mg/d，早餐后服用。 可用于轻中度肾功能异常或肾移植患者，eGFR 20 ~ 60 mL·min-1·1.73 m-2 患者推荐 50 mg/d。 ⊙ 不良反应 可能出现肝损、胃肠不适、腹泻、皮疹、阳痿等，但较为少见。 ⊙ 禁忌证 对本品中任何成分过敏者。eGFR < 30 mL·min-1·1.73 m-2 或尿酸性肾石症患者禁用，孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女。 ⊙ 注意事项 在使用过程中密切监测肝功能，在合并慢性肝病患者中，应谨慎使用苯溴马隆。国外有引起爆发性肝坏死报道。 ④ 丙磺舒 ⊙ 适应证 促排降尿酸治疗中，可选择丙磺舒作为单药疗法促排尿酸。 ⊙ 用法及用量 成人起始剂量为每次口服 0.25 g，1 日 2 次，1 周后可增至每次 0.5 g，1 日 2 次。 ⊙ 不良反应 肠胃不适、食欲下降、皮肤出疹，泌尿系尿酸结石。 ⊙ 禁忌证 当 eGFR < 30 mL·min-1·1.73 m-2 时无效，应避免使用。 ⊙ 注意事项 与苯溴马隆相似，丙磺舒目前已较少临床使用。 （3）新型降尿酸药物 包括尿酸酶和选择性尿酸重吸收抑制剂。 ① 尿酸酶 将尿酸分解为可溶性产物排出。包括拉布立酶（rasburicase）和普瑞凯希（pegloticase）：
② 选择性尿酸重吸收抑制剂 RDEA594（lesinurad）用于单一足量使用黄嘌呤氧化酶抑制剂仍不能达标的痛风患者，可与黄嘌呤氧化酶抑制剂联合使用。G 3b ~ 5 期患者不建议使用。 （1）秋水仙碱 是第一个用于痛风抗炎镇痛治疗的药物，目前仍是痛风急性发作的一线用药。推荐在痛风发作 12 h 内尽早使用，超过 36 h 后疗效显著下降，秋水仙碱首剂 1 mg，1 h 后追加 0.5 mg，12 h 后改为 0.5 mg qd 或 bid。 肾功能损害患者须酌情减量。eGFR 35 ~ 49 mL·min-1·1.73 m-2 时每日最大剂量 0.5 mg；eGFR 10 ~ 34 mL·min-1·1.73 m-2 时每次最大剂量 0.5 mg，隔日 1 次；eGFR < 10 mL·min-1·1.73 m-2 或透析患者禁用。 秋水仙碱可引起骨髓抑制，使用时注意监测血常规。 （2）NSAID 痛风急性期一线用药，包括非选择性环氧化酶（COX）抑制剂和 COX-2 抑制剂两种，建议早期足量服用。对于不耐受非选择性 COX 抑制剂的患者可选用 COX-2 抑制剂，以降低其胃肠道不良反应。 COX-2 抑制剂可能引起心血管事件的危险性增加，合并心肌梗死、心功能不全者避免使用。活动性消化道溃疡/出血，或既往有复发性消化道溃疡/出血病史者禁用。NSAIDs 使用过程中需监测肾功能，严重慢性肾脏病（G 4～5 期）未透析患者不建议使用。 （3）糖皮质激素 用于严重急性痛风发作伴有较重全身症状，秋水仙碱、NSAIDs 治疗无效或使用受限以及肾功能不全患者，为二线镇痛药物。
不宜口服用药时，可考虑静脉使用糖皮质激素。急性发作累及 1 ~ 2 个大关节，全身治疗效果不佳者，可考虑关节内注射短效糖皮质激素，避免短期内重复使用。 （4）联合用药 对于严重的急性痛风发作（疼痛 VAS ≥ 7）、多关节炎或累及 ≥ 2 个大关节者，建议使用 2 种或以上镇痛药治疗，包括秋水仙碱与 NSAID、秋水仙碱与口服糖皮质激素联合使用以及关节腔糖皮质激素注射与其他任何形式的组合。 不建议口服 NSAID 和全身糖皮质激素联用。 （2）高尿酸血症/痛风合并糖尿病 血尿酸水平与 2 型糖尿病的发病风险及预后呈正相关。 因胰岛素分泌可导致血尿酸水平升高，故痛风患者在选择降糖药物时，应尽可能选择不升高胰岛素水平的药物，如双胍类、DPP-4 抑制剂、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂、SGLT-2 抑制剂等药物。 GLP-1 受体激动剂利拉鲁肽和艾塞那肽均不影响血尿酸水平，磺脲类药物主要经过肝脏排泄，对尿酸影响较小。 （3）高尿酸血症/痛风合并高脂血症 高甘油三酯血症是发生高尿酸血症的独立预测因素。 对于高胆固醇血症或动脉粥样硬化合并 HUA 患者，优先考虑阿托伐他汀；对于高甘油三酯血症合并 HUA 的患者，优先考虑非诺贝特。上述两种药物均具有促尿酸排泄作用。 （4）高尿酸血症/痛风合并慢性肾脏病 CKD 血尿酸水平升高是 CKD 风险因素，亦可影响预后。 降尿酸药物剂量需根据 eGFR 调整（见前文）。 （5）高尿酸血症/痛风合并心血管疾病 高尿酸血症是心血管疾病的独立危险因素及预后不佳的独立预测因子。 阿司匹林对于尿酸代谢的影响具有剂量特异性：
对于心衰患者，首选非噻嗪类利尿剂，同时摄取适量的水分并碱化尿液。心肌梗死、心功能不全者痛风急性发作期避免使用环氧化酶 2（COX-2）抑制剂。 （6）高尿酸血症/痛风合并神经系统疾病 血尿酸水平和神经系统疾病的关系复杂，高尿酸血症促进缺血性卒中的发生及预后不良，生理浓度的血尿酸水平对神经系统有一定的保护作用，血尿酸水平过低有可能增加神经退行性疾病发生的风险，故将血尿酸水平控制在合理范围内有助于整体健康。 |
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