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住院病案首页数据质量是新时期医院管理的重中之重。病案首页数据不仅是各种信息生成、各类统计报表的数据源头，其相关诊断、手术操作还会影响到DRGs的分组结果。为进一步提高病案首页上报准确率，满足病案管理快捷、便利、高质量的需求，该院编码员开始建立审核规则库。充分发挥编码员的翻译作用，扩展翻译功能，自行建立编码与非编码审核规则库，并通过审核规则库，在每个环节自动进行完整性、逻辑性、规范性、合理性校验，以把控出院病案首页质量。审核规则库提高了临床医师和编码员首页填报的准确率，促进了病案首页填报质量的持续提高。 建立审核规则库的基础 人员要素 人员素质是基础数据的保证，提高各级医务人员的综合素质是保证首页质量的关键。 医院编码员从2014年以来深入到各临床科室，按各专业特点向临床医生培训相关疾病分类与手术操作分类，在加强培训的基础上将病案首页质量纳入每月的医疗质量考核工作中，通过5年的努力，临床医生对疾病分类与手术操作分类以及首页填写的重要性有了明确的认识，医生们也逐步掌握了常见病种主要诊断的选择原则，为理解编码审核规则库提示条件做好了基础准备。 流程要素 为保障数据质量的真实性和准确性，原始数据的采集尤为重要，医生和护士是原始数据的第一接触者,因此，必需把纠错关口前移到各临床科室。 临床医师在填写完病案首页后提交打印病历时对首页内容自动审核，对绝对逻辑不符情况予以错误提示并不能打印，当所有错误提示更正后方能打印病案首页。同时，对可能存在的疑似问题予以提示警告。疑似问题不影响病案的提交打印，但是可以作为检查编码的重要依据，编码员可以从这里入手查看病历，让编码审核工作更加准确、便利、快速。同样与护理相关的内容，例如，是否发生压疮、压疮来源等也设置相应逻辑规则予以提示。 审核规则库的建立 充分发挥编码员的翻译作用同时扩展其翻译功能 在临床医师熟悉掌握疾病分类与手术操作分类的前提下，编码员则将工作延展至信息管理维护，其中最主要的就是编码员自行建立编码规则库，这种模式避免了编码员与软件工程师沟通过程，因为软件工程师没有医学背景，也没有疾病分类学基础，在第一套病案首页管理软件维护中发现即使沟通充分，工程师所编写的逻辑判断条件也有这样那样的问题，无形中也增加了每一条逻辑条件创建的时间。新的病案首页管理系统设置的功能模块，可以把计算机语言转换为编码员能够操作的条件设置模块，使编码员充分发挥了翻译这一功能，编码员通过ICD-10和ICD-9-CM-3将医生填写的疾病诊断翻译为计算机能够识别的字母和数字，然后通过条件设置模块将各个编码与首页中的相关指标项设置成上千条首页填写规则，设置的每一条或几条规则都对不同的质量方向进行把控。实际上可以说审核规则库是编码员与软件工程师密切配合、多年积累、共同合作的知识产物。 加强编码与非编码的规则积累以不断扩充审核规则库 审核规则库的内容主要分为编码合理性逻辑校验规则和非编码合理性逻辑校验规则，主要根据疾病与手术操作分类原则、日常工作积累、省卫生健康数据采集系统、HQMS的审核规则经验，并结合医院病案首页的实际填写情况，编码员逐步积累建立。目前为止，积累了306条审核规则，其中编码合理性逻辑校验规则176条，非编码合理性逻辑校验规则130条。随着编码员工作经验的累积，审核规则库的条目会日益增多，同时管控内容也日趋精细化。 审核规则库的内容 编码合理性逻辑校验 疾病编码之间逻辑合理性 当2种可以合并编码同时存在时，提示使用合并编码。实际案例：当B25.9巨细胞病毒病与B24人类免疫缺陷病毒病[HIV]同时存在时，提醒应编码至更特异的HIV疾病编码B20.2；主要诊断存在.8或.9等残余类目情况时，提醒根据实际情况编码更特异的亚目。例如：存在E11.1非胰岛素依赖型糖尿病伴有酮症酸中毒与E11.9 非胰岛素依赖型糖尿病同时存在，主要诊断应选择E11.1；疾病的活动期和后遗症期一般不能同时存在的提醒。如：I69.3脑梗死后遗症与I63.9脑梗死不能同时存在；不适合用的编码情况提示修改。例如：J98.4为肺病未特指，建议根据实验室检查、影像检查或治疗方案调整编码至更特异的肺部疾病（如J18.-肺炎）；不能作为主要诊断的编码提醒。例如：J96呼吸衰竭一般不能做主要诊断；Z37，Z38分娩结局不能作为主要诊断，只能作为附加诊断；医疗机构不建议出现的编码。如：E14未特指的糖尿病、O05其他流产、O06未特指流产、O07企图流产失败；当诊断编码有S00-T98时，损伤的外部原因编码不能为空。编码员充分发挥了翻译这一功能，从大量的实际案例中归纳总结，结合国际疾病分类规则形成了128条疾病编码之间的逻辑校验规则。 手术编码之间逻辑合理性 手术另编码提醒。如应明确13.71眼内人工晶状体置入伴白内障摘除术，一期是否存在同时进行的白内障摘除术，若存在应另编码13.11-13.69；不能作为主要手术编码的提醒。 疾病编码和手术编码之间逻辑合理性 疾病编码和手术编码合理对应的提醒，如：当主要编码为O82经剖宫产术单胎分娩时，手术操作编码必须要有74.-（剖宫产）；手术编码对应疾病编码合理性。如：当手术及操作有清宫术（69.-）或产科损伤的缝合术（75.-）时，主要疾病编码不能为O80单胎顺产分娩。 编码与患者基本信息逻辑合理校验 病人性别和疾病诊断之间一致性检验。当性别为女性时，疾病编码不包括B26.0流行性腮腺炎性睾丸炎、C60-C63男性生殖器官恶性肿瘤等编码；当性别为男性时，疾病编码不包括A34产科破伤风、B37.3外阴和阴道念珠菌病、C51-C58 女性生殖器官恶性肿瘤等编码；疾病编码对应患者基本信息逻辑校验。如：疾病编码含有Z37.0/.2/.3/.5/.6/.8/.9的，其新生儿出生体重必填，入院体重应为空。 编码与首页其他信息 有手术费必需有手术操作编码；肿瘤部位编码与肿瘤动态编码的关系：形态学/0对应D10-D36；形态学/1对应D37-D48；形态学/2对应D00-D09；形态学/3对应C00-C76，C80-C97；形态学/6对应C77-C79；当存在疾病编码时，诊断名称、入院病情、疗效等不能为空；主要手术操作编码为手术或介入治疗代码时，主要手术操作级别、麻醉医师与切口愈合等级必填。 非编码合理性逻辑校验 患者基本信息合理性校验 患者基本信息规范填写的合理性校验。例如：出生日期、年龄、地址、职业、婚姻状况、联系人姓名、联系人关系必填。否则首页信息无法提交打印，应保障数据的完整性；身份证号必须符合国家标准，第18位检验码必须正确；电话号码必须符合位数要求。例如：手机等移动电话必须是11位号码数字，固定电话需要填写区号；病人地址信息必填，并且邮政编码可以根据地址自动生成。 患者诊疗相关信息合理性校验 住院科室与医生护师信息绑定，当填写出院科别后，科主任、主任（副主任）医生、主治医师、住院医师只能在本科室内选择。输血病历血型和RH不能为空，也不能为“不详”或“未查”。当RH为“阴”“阳”“不详”时，血型只能选“A”“B”“O”“AB”。是否实施临床路径管理不能为空，填写需符合实际要求。例如：当对否实施临床路径为“是”时，是否变异、是否完成、临床路径名称等相关信息不能为空。院感信息需符合要求，例如：当患者为死亡病人时，是否与院感有关，是否与手术有关等信息必须填写。患者诊疗相关信息是医疗质量管理中重要的客观数据体现，目前已积累101条患者诊疗相关信息合理性校验规则。 患者费用信息的合理性校验 诊疗信息麻醉费大于0或手术操作类别为手术和介入，则麻醉方式、麻醉医师、切口愈合等级必填。且麻醉时间必填，麻醉时间要在住院时间范围内；当患者手术费用大于0时，手术相关信息不能为空。 首页附页护理信息的合理性校验 是否发生压疮为“是”，则压疮来源、住院期间是否发生压疮、评估高风险、压疮部位、压疮分期必填；住院期间发生跌倒坠床，跌倒的次数、伤害程度、原因和住院期间身体约束必填；Ⅰ类手术切口预防性抗菌药物为“是”，则后面的持续使用时间必填且大于0，联合用药也必填；住院过程信息否有出院14天再住院计划为“有”，则再住院目的必填；离院方式为转院或转社区卫生服务机构，必填相应机构名称；会诊情况填写为“是”，会诊信息必填；会诊信息填“否”，会诊信息不填；预防性使用抗菌药物为“是”，术中超过3小时时是否追加一剂抗生素和术中出血超过1500 mL是否追加一剂抗生素必填。 效果 近几年来，通过编码员不断对临床医生进行疾病分类（ICD-10）和手术操作分类（ICD-9-CM-3）的相关知识培训，同时不断完善、维护审核规则库，使病案首页质量有了非常明显的提升。 医院每月上报的病案首页信息采集卫健统计报表，需要案室返回医生改正完善问题的数量已从上千条降低到每月几条或者无反馈问题。医院每月上报HQMS住院病案首页数据，没有任何反馈问题；通过提取各业务系统的首页相关信息，除了能减少医生重复性劳动外，还准确抓取了一线数据；病案首页管理软件不断积累、完善规则知识库，在医生填写首页阶段自动进行完整性、逻辑性、规范性、合理性校验，防止错填、漏填，最大程度使病案首页数据完整、准确；提高了编码员病历编码的精准性，从而将更多的精力用在疑难、复杂病历上，同时通过修改痕迹统计，医生或编码员能轻松掌握首页的质量情况。 图1展示了编码员从2019年2月开始逐步积累的审核规则，至2019年11月已积累260余条审核规则。在2019年11月对历史的住院病案首页进行反向检查时，检查出2019年1月份共计11165条错误项，在使用过程中，审核的错误字段逐步下降，到2019年11月仅有687条错误字段数，经查验到2020年每月住院病案首页问题数已降至几条。
我院2019年DRGs入组数和CMI值均较2018年有较大的提升。在四川省卫生健康信息中心提供的医院管理数据分析与评价系统中查询到，2019年我院DRGs组数为618，较2018年增长24组，在全省92家三级乙等医院和全市11家三级乙等医院中排名第1；2019年和2018年CMI均为0.85，2018年在全省87家三级乙等医院中排名21位，2019年在全省92家三级乙等医院中排名第19位，在全市11家三级乙等医院中排名第3。 讨论 随着病案首页作用的不断延伸和扩展，等级评审、重点专科评审以及医院管理等都离不开高质量的病案首页，特别是作为DRGs的唯一数据源，病案首页信息将直接影响医院业务收入，病案首页质量已引起医院管理者的高度重视。审核规则库能够将可疑信息过滤出来，编码员和临床医生能精准地定位到不规范信息，再次翻阅病历检查核对，完善编码。同时通过修改痕迹查询，检验编码员工作质量，也检验各临床医生首页填写质量。 借助电子病历的质控功能并发挥电子病历的优势是提高病历质量的有效途径。通过病案管理系统中审核规则库的建立，打破了必须依赖于纸质病案进行编目、质控的传统模式，经过病案管理人员与计算机工程人员的不懈努力，对系统的不断完善，在提高工作效率的同时保证了病案首页质量的准确性，促进了病案首页填报质量的持续提高。 |
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